Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Powód, M. O. , wniósł o zasądzenie od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwoty 5.200,00 zł. z odsetkami ustawowymi od dnia 07 listopada 2015 r. do dnia zapłaty i kosztami procesu, w tym kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu swojego żądania podał, że w dniu 06 października 2015 r. uległ wypadkowi, w wyniku którego doznał kontuzji w postaci skręcenia i naderwania stawu skokowego prawego. W chwili zdarzenia powód posiadał u pozwanego polisę dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem numer (...). Na podstawie zawartej pomiędzy stronami umowy ubezpieczenia ustalono kwotę 650,00 zł. jako świadczenie za jeden procent trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku następstw nieszczęśliwych wypadków. W dniu 19 października 2015 r. powód zgłosił pozwanemu przedmiotową szkodę oraz przesłał całkowitą dokumentację leczenia, będącą w jego posiadaniu. W dniu 11 listopada 2015 r. lekarz orzecznik na zlecenie pozwanego ocenił uraz powoda na 2% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Kontuzję zakwalifikowano według tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) S.A., stanowiącej załącznik do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, jako uszkodzenie stawu skokowego – skręcenie, stłuczenie, uszkodzenie więzadeł, torebki, uszkodzenie tkanek miękkich, blizny – następstwa skręceń, powodujące niewielkie zaburzenia ruchomości, niewielkie zniekształcenia, blizny, ubytki (tabela pkt (...)). W dniu 19 listopada 2015 r. w oparciu o powyższą ocenę pozwany przyznał mu świadczenie w wysokości 1.300,00 zł. W ocenie powoda trwały uszczerbek na zdrowiu powinien zostać ustalony na poziomie 10%. (pismo z dnia 19.10.2016 r., k. 87)

Pozwany, (...) Zakład (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. , w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Pozwany przyznał, że zawarł z powodem umowę dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, potwierdzoną polisą nr (...). Przyznał też, że powód dokonał zgłoszenia szkody z dnia 06 października 2015 r., która została zarejestrowana pod numerem (...). Pozwany nie kwestionował tego, że powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Na podstawie przedłożonej dokumentacji medycznej oraz w oparciu o ogólne warunki ubezpieczenia, a także Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiącą załącznik do OWU, lekarz orzecznik ocenił ten uszczerbek na poziomie 2 %. Pozwany zakwestionował, jakoby powód doznał uszczerbku na zdrowiu w większej wysokości niż ustalona w postępowaniu likwidacyjnym. Podkreślił, że przy ustaleniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy, ani czynności wykonywanych przez ubezpieczonego. Ubezpieczenie to nie obejmuje również świadczenia za doznany ból i cierpienie. Podał, że w związku z łączącą strony umową, wypłacił powodowi kwotę 1.300,00 zł.

Sąd ustalił, co następuje:

Powód M. O. zawarł z pozwanym (...) Zakładem (...) na (...) Spółką Akcyjną z siedzibą w W. umowę dodatkowego grupowego ubezpieczenia pracowniczego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, potwierdzoną polisą nr (...). W okresie, objętym ubezpieczeniem, tj. w dniu 06 października 2015 r., uległ on wypadkowi, w wyniku którego doznał urazu w postaci uszkodzenia stawu skokowego prawego. W dniu 19 października 2015 r. powód zgłosił pozwanemu przedmiotową szkodę, przesyłając wymaganą dokumentację.

(bezsporne; ponadto dowód: deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia k. 8, potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia k.50, druk zgłoszenia, k.48-49).

Szkoda została zarejestrowana przez pozwanego pod numerem (...). W toku postępowania likwidacyjnego obrażenia, doznane przez powoda, zakwalifikowano według Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiącej załącznik do Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, jako niewielki stopień ograniczenia funkcji w obrębie stawów skokowych – pozycja 163a tabeli. Trwały uszczerbek na zdrowiu powoda określono na 2%. Umowa ubezpieczenia przewidywała świadczenie w kwocie 650,00 zł. za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. W związku z tym pozwany wypłacił powodowi świadczenie w kwocie 1.300,00 zł.

(bezsporne; ponadto dowód: potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia k.51, OWU k. 9, 68-70, ekspertyza medyczna k. 17, 57, Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu k. 38-47, ustalenie wysokości świadczenia k. 59, operat zgłoszenia k.63)

Na skutek zdarzenia z dnia 06 października 2015 r. powód doznał urazu skrętnego prawego stawu skokowego z uszkodzeniem więzadła strzałkowo – skokowego przedniego II stopnia, co potwierdziło badanie USG. Wiązało się to z częściowym uszkodzeniem więzadeł bez niestabilności w stawach. Nadal stwierdza się u niego zwiększone obrysy stawu skokowo – goleniowego prawego, żywą bolesność przy supinacji przodostopia prawego oraz bolesność uciskową w miejscu więzadła strzałkowo – skokowego przedniego, mające bezpośredni związek z przebytym urazem. Trwałe uszkodzenie więzadła oraz towarzyszące temu dolegliwości przy stabilnym stawie kwalifikują ww. uraz pod pozycją 163 b Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, według której istnieje możliwość orzeczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu w przedziale 2-5%. Doznany przez powoda uraz i utrzymujące się negatywne jego skutki spowodowały trwały uszczerbek na zdrowiu, wynoszący 5 %. Świadczy o tym stopień uszkodzenia stawu skokowo – goleniowego i towarzyszące mu powikłania.

(dowód: opinia biegłego A. M. k.99-100, opinia uzupełniająca k.125).

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługiwało na uwzględnienie jedynie w części.

Stan faktyczny w rozpoznawanej sprawie Sąd ustalił na podstawie powołanych powyżej dokumentów, których prawdziwości i wiarygodności strony nie kwestionowały, a także w oparciu o opinię biegłego A. M..

Sąd podzielił w całości opinię biegłego z zakresu (...), uznając ją za jasną i pełną. Opinia została wydana na podstawie akt sprawy oraz akt szkody, w szczególności zgromadzonej w aktach dokumentacji medycznej, dotyczącej stanu powoda po wypadku i doznanych przez niego urazów, a także w oparciu o badanie powoda. Biegły ustosunkował się w sposób wyczerpujący do wszystkich zagadnień z tezy dowodowej, w tym również do zgłoszonych zastrzeżeń. Należy przy tym zaznaczyć, iż opinie – zarówno zasadnicza, jak i uzupełniająca - nie zostały skutecznie zakwestionowane zarzutem, który mógłby wywołać uzasadnione wątpliwości co do wiedzy, doświadczenia, kwalifikacji i bezstronności biegłego. W związku z powyższym Sąd w całości podzielił zawarte w nich wnioski.

Podstawę prawną roszczenia stanowią przepisy art. 805 k.c. i art. 829 § 1 k.c. Zgodnie z treścią art. 805 § 1 k.c., przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. W myśl art. 805 § 2 pkt 2 k.c., przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie ubezpieczyciela polega na zapłacie odpowiedniej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Stosownie natomiast do art. 829 § 1 k.c., ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku, a przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

W niniejszej sprawie bezsporny pozostawał fakt zawarcia przez strony umowy grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Niespornym było także i to, że w umowie strony ustaliły, że należne świadczenie wyniesie 650,00 zł. za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Poza sporem pozostawał również fakt doznania przez powoda nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności strony pozwanej. Sporna pozostawała natomiast faktyczna wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda, a co za tym idzie wysokość świadczenia, należnego mu z tego tytułu.

Mając na uwadze zgromadzony w sprawie materiał dowodowy należy stwierdzić, że świadczenie, wypłacone powodowi zaspokoiło w przeważającej wysokości jego roszczenie, powstałe w związku z wypadkiem. Sąd w ramach niniejszego postępowania ustalił, w oparciu o opinię biegłego sądowego, że wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda wyniosła 5 % oraz że uszczerbek ten odpowiada pozycji 163b Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiącej integralną część Ogólnych warunków umowy dodatkowej. Uszczerbek na zdrowiu powoda, będący następstwem nieszczęśliwego wypadku, jakiemu uległ on w dniu 06 października 2015 r., ma charakter trwały, polega na urazie skrętnym prawego stawu skokowego z uszkodzeniem więzadła strzałkowo – skokowego przedniego, ale bez niestabilności stawu. Mając na względzie postanowienia umowy ubezpieczenia, zawartej przez strony, w której określono, iż za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku przysługuje ubezpieczonemu świadczenie w wysokości 650,00 zł., Sąd uznał, że tak ustalona wielkość trwałego uszczerbku na zdrowiu, uzasadniała przyznanie świadczenia w wysokości 3.250,00 zł. (650,00 x 5). Pozwany wypłacił powodowi świadczenie w kwocie 1.300,00 zł., wobec czego do zapłaty pozostała kwota 1.950,00 zł.

W konsekwencji, stwierdzając brak podstaw do przyznania powodowi świadczenia w wyższej kwocie ponad wskazaną, Sąd na podstawie powołanych powyżej przepisów zasądził na jego rzecz kwotę 1.950,00 zł., powództwo w pozostałym zakresie oddalając.

Odnośnie żądania odsetek, których powód domagał się od dnia 07 listopada 2015 r., Sąd uznał za zasadne zasądzenie ich od dnia 20 listopada 2015 r. Bezsporne było w sprawie, że zgłoszenie szkody nastąpiło w dniu 19 października 2015 r. Zgodnie natomiast z art. 817 § 1 k.c., ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. W pozostałym zakresie orzeczono o odsetkach na mocy art. 481 k.c., mając na uwadze zmianę stanu prawnego od dnia 01 stycznia 2016 r.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 100 zd. 1 k.p.c. Powód wygrał proces w 37,50% i poniósł koszty opłaty od pozwu (260,00 zł.), koszty ustanowienia pełnomocnika (2.400,00 zł.), opłatę od pełnomocnictwa (17,00 zł.) oraz uiścił zaliczkę na wynagrodzenie biegłego (300,00 zł. + 179,60 zł. = 479,60 zł.), co daje w sumie kwotę 3.156,60 zł. Procentowa wygrana procesu przez pozwanego stanowi zatem 62,50%. Pozwanemu należą się koszty zastępstwa procesowego w kwocie 2.400,00 zł. Wskazana wartość procentowa odpowiada wysokości 1.500,00 zł. poniesionych przez niego kosztów procesu. Ostatecznie na rzecz pozwanego należało zasądzić od powoda różnicę ww. kwot, tj. 316,27 zł.

Na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w zw. z art. 100 zd. 1 k.p.c., Sąd nakazał ściągnąć na rzecz Skarbu Państwa od powoda kwotę 84,57 zł., zaś od pozwanego kwotę 67,35 zł. Ze środków Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Olsztynie wypłacono bowiem kwotę 179,60 zł. na rzecz biegłego tytułem należnego mu wynagrodzenia (postanowienie Referendarza Sądowego w przedmiocie wynagrodzenia biegłego k. 118). Stąd od powoda należało ściągnąć 62,50% tej kwoty i pomniejszyć ją o 27,68 zł. niewykorzystanej zaliczki (179,60 x 62,50% - 27,68 = 84,57), natomiast od pozwanego – 37,50% powyższej kwoty (179,60 x 37,50% = 67,35).

Pełnomocnik powoda wnosił o wzięcie pod uwagę – przy ostatecznym rozliczeniu kosztów postępowania – że powód określił uszczerbek na 10%, ponieważ nie posiadał wiadomości specjalnych, natomiast strona pozwana zaniżyła wysokość tego uszczerbku w toku postępowania likwidacyjnego (k. 141). Sąd miał jednakże na uwadze, że powód w niniejszym procesie był od początku reprezentowany przez wykwalifikowanego pełnomocnika, który powinien był zweryfikować stanowisko swego mocodawcy i wykazać się rozwagą i ostrożnością procesową. Po uzyskaniu opinii biegłego sądowego istnieje wszak możliwość ewentualnego rozszerzenia powództwa.

SSR Agnieszka Brzoskowska