Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 28 grudnia 2018r.

Sąd Rejonowy w Łomży IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Urszula Zaleska

Protokolant: st. sekr. sąd. Magdalena Laskowska

po rozpoznaniu w dniu 28 grudnia 2018r. w Łomży

na rozprawie

sprawy z odwołania T. D.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w B.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania od decyzji z dnia:

- 25 października 2018r., znak: (...),

- 26 października 2018r., znak: (...)

I.  Oddala odwołania.

II.  Zasądza od T. D. na rzecz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w B. kwotę 180,-( sto osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt IV U 163/18

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B. na podstawie art. 8 i 9 ustawy z 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa odmówił T. D. decyzjami:

1)  z dnia 25.10.2018r. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 30.08.2018r. do 15.10.2018r.;

2)  z dnia 26.10.2018r. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 16.10.2018r. do 31.10.2018r.

W uzasadnieniu tychże decyzji (...) Oddział w B. podał, iż odwołujący się z dniem 24.07.2017r. wykorzystał pełny okres zasiłkowy, a następnie przez 12 miesięcy ( od 25.07.2017r. do 19.07.2018r.) pobierał świadczenie rehabilitacyjne . Po przerwie wystąpił z kolejnym wnioskiem o wypłatę zasiłku chorobowego za okres 30.08.2018r. do 15.10.2018r. i następnie za okres od 10.2018r. do 31.10.2018r.

Organ rentowy odmówił wypłaty zasiłku chorobowego za ww. okresy stwierdzając ,że przerwa w niezdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni, a niezdolność przed przerwą i po przerwie była spowodowana tym samym schorzeniem, więc odwołujący się nie nabył prawa do nowego okresu zasiłkowego. Nadto organ rentowy wskazał, że decyzją z dnia 13.09.2018r. przyznano odwołującemu się od dnia 20.07.2018r. rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy.

T. D. złożył odwołania od ww. decyzji wnosząc o ich zmianę poprzez przyznanie prawa do zasiłku chorobowego za okresy niezdolności do pracy wskazane w decyzjach. Potwierdził ,że w okresie od 30.08.2018r. do 31.10.2018r. ponownie był niezdolny do pracy, lecz zdaniem odwołującego się, w stanie faktycznym sprawy przerwa w niezdolnościach do pracy była dłuższa niż 60 dni, ponieważ pierwszy okres zasiłkowy trwał od 24.01.2017r. do 24.07.2017r., a następny od 30.08.2018r. do 31.10.2018r., czyli w jego ocenie okres przerwy wyniósł ponad rok. Przyznał ,że jak wynika z decyzji Lekarza Orzecznika faktycznie jest nadal częściowo niezdolny do pracy od 24.01.2017r. Zarzucił organowi rentowemu, że dopiero w październiku 2018r. wydał zaskarżone decyzje odmowne i wezwał go do opłacenia zaległych składek ubezpieczeniowych. Stwierdził, że tego rodzaju sytuacja doprowadziła do powstania przerwy w opłacaniu składek, gdyż będąc na zwolnieniu lekarskim ich nie opłacał, albowiem nie wiedział, że nie zostanie jemu przyznany zasiłek chorobowy za sporne okresy. Stwierdził, że nie wie w jakiej sytuacji się obecnie znajduje i czy podlega ubezpieczeniu chorobowemu.

W odpowiedzi na odwołanie (...) Oddział w B. wniósł o jego oddalenie i zasądzenie na swoją rzecz kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Podtrzymał stanowisko zawarte w zaskarżonych decyzjach.

Sąd ustalił, co następuje:

Odwołujący się T. D. (rok ur. 1958) prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą pod nazwą T. D. Firma Elektryk w C. (dowód: zaświadczenie płatnika składek- akta ZUS). Z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej podlega obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym oraz dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu i w dacie. Odwołujący się od dłuższego czasu leczy się z powodu przewlekłej choroby wieńcowej( stan po pomostowaniu tętnic wieńcowych, z napadowym migotaniem przedsionków) (dowód: dokumentacja lekarsko – orzecznicza – akta ZUS).

W okresie od 24.01.2017r. do 24.07.2017r. T. D. był niezdolny do pracy, co zostało potwierdzone zaświadczeniami (...) z powodu chorób oznaczonych symbolem: I20- dusznica bolesna ,Z95-obecność wszczepów i przeszczepów serca i naczyń i I25 choroba serca i naczyń krwionośnych w przebiegu miażdżycy (dowód: zestawienie zaświadczeń ubezpieczonego – akta ZUS). Za powyższy okres został jemu wypłacony zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego. Z dniem 24.07.2017 odwołujący się wykorzystał pełny okres zasiłkowy - 182 dni. Następnie odwołujący się w okresie od 25.07.2017r. do 19.07.2018r. pobierał świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego z uwagi na potrzebę rehabilitacji leczniczej w zakresie układu krążenia . Jednakże po wyczerpaniu świadczenia rehabilitacyjnego nie odzyskał pełnej zdolności do pracy i orzeczeniem Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 01.08.2018r. został uznany za częściowo niezdolnego do pracy od 24.01.2017r. do 31.08.2019r. (dowód:: orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 01.08.2018r - akta ZUS).

Decyzją z dnia 13.09.2018r. nr (...) organ rentowy przyznał odwołującemu się rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy na okres od 20.07.2018r. do 31.08.2019r. ( dowód: decyzja z 13.09.2018r. – akta ZUS).

T. D. ponownie , po 42 dniach przerwy w niezdolności do pracy, ponownie stał się niezdolny do pracy od 30.08.2018r. do 31.10.2018r. z powodu choroby oznaczonej symbolem I48 ( Migotanie i trzepotanie przedsionków) Złożył wniosek do organu rentowego o wypłatę zasiłku chorobowego.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B. zaskarżonymi decyzjami z dnia 25.10.2018r. i 26.10.2018r. odmówił T. D. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 30.08.2018r. do 31.10.2018r.wskazując, że nie otworzył się nowy okres zasiłkowy od 30.08.2018r.z uwagi, że te niezdolności do pracy były spowodowane tą samą chorobą , a przerwa pomiędzy poprzednią i tą niezdolnością do pracy była krótsza niż 60 dni ( dowód: decyzje z 25.10.2018r. i z 26.10.2018r- akta ZUS).

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie nie jest zasadne.

Wskazać należy, iż zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni (art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa). Art. 9 ust. 1 ww. ustawy stanowi, że do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej „okresem zasiłkowym”, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 ww. ustawy. Zgodnie z art. 9 ust. 2 ww. ustawy do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Ustanie „poprzedniej niezdolności do pracy" (art. 9 ust. 2ww. ustawy) oznacza ustanie niezdolności do pracy w znaczeniu medycznym( vide- uchwała Sądu Najwyższego z dnia 2 września 2009 r., II UZP 7/09). Oznacza to, że jeżeli między okresami orzeczonych niezdolności do pracy ubezpieczony nie odzyskał zdolności do pracy - okresy niezdolności do pracy przypadające przed przerwą i po przerwie zlicza się do jednego okresu zasiłkowego. W takim przypadku rozpoczęcie kolejnego okresu zasiłkowego nie jest możliwe. Ubezpieczony może zaś złożyć wniosek o świadczenie rehabilitacyjne lub rentę.

Odwołujący się T. D. stwierdził, że w stanie faktycznym sprawy przerwa w niezdolności do pracy wynosząca ponad 60 dni miała miejsce, ponieważ pierwszy okres zasiłkowy trwał od 24.01.2017r. do 24.07.2017r., a następny od 30.08.2018r. do 31.10.2018r. Natomiast organ rentowy odmówił wypłaty zasiłku chorobowego za poszczególne okresy, ponieważ w jego ocenie przerwa w niezdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni, a niezdolność przed przerwą i po niej była spowodowana tym samym schorzeniem.

Na wstępie rozważań wskazać należy, iż pojęcie "tej samej choroby" do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (...) oznacza, że nie chodzi o identyczne objawy, odpowiadające tym numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który - choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne - wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu. Na tej podstawie Sąd uznał, iż przyczyną niezdolności do pracy T. D. w okresach od 24.01.2017r. do 24.07.2017r., i następnych od 30.08.2018r. do 31.10.2018r. - była ta sama choroba – przewlekła choroba wieńcowa.

Zgodnie z poglądem wyrażonym w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 6 listopada 2008 r. II UK 86/08 LEX nr 566009, sumowanie następujących po sobie w krótkich odstępach czasu okresów niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby, służy do oddzielenia stanów przemijających od ustabilizowanych, jeżeli bowiem ten sam proces chorobowy czyni pracownika wielokrotnie niezdolnym do pracy w dość krótkich odstępach czasu, to uzasadnione jest przypuszczenie, że wpływ stanu zdrowia na zdolność do pracy nie ma charakteru czasowego (przemijającego). Rozpoczęcie biegu okresu zasiłkowego z każdą taką niezdolnością od nowa pozwalałoby na przebywanie na zasiłku bez końca, mimo że w rzeczywistości stan zdrowia kwalifikowałby pracownika do renty z tytułu niezdolności do pracy. Istotny jest tu bowiem jedynie czas trwania przerwy, która - jeżeli jest względnie długa - może wskazywać na zakończenie się procesu chorobowego, a nowa niezdolność do pracy z powodu tej samej choroby jest już traktowana jako efekt nowego procesu chorobowego. Nowy okres zasiłkowy otwiera się, gdy przerwa w niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą była dłuższa niż 60 dni.

Sąd po analizie całokształtu zebranego w sprawie materiału dowodowego nie zgodził się z argumentacją odwołującego się i jego stwierdzeniem, że zaskarżone decyzje są nieprawidłowe. Tym samym Sąd zaaprobował stanowisko organu rentowego, że odwołujący się nie nabył prawa do nowego okresu zasiłkowego od 30.08.2018r., albowiem przerwa w niezdolności do pracy, tj. od 19.07.2018r., tj. ostatniego dnia świadczenia rehabilitacyjnego do 30.08.2018r. (pierwszy dzień kolejnej niezdolności do pracy) wyniosła 42 dni, a tym samym nie przekroczyła 60 dni, a niezdolność przed przerwą i po niej była spowodowana tym samym schorzeniem, czego nie kwestionuje odwołujący się i co wynika z zaświadczeń (...) i dokumentacji medycznej jego leczenia.

Organ rentowy kierując się dyspozycją wynikającą z art. 9 ust. 2 ww. ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa po stwierdzeniu, że w ustalonym stanie faktycznym sprawy przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni i że niezdolność do pracy od 30.08.2018r. była spowodowana tą samą chorobą , wliczył tę niezdolność do jednego okresu zasiłkowego. Zatem odwołującemu się przysługiwał tylko zasiłek chorobowy do wyczerpania okresu zasiłkowego (182 dni) czyli do 24.07.2017r.

W ocenie Sądu w omawianym przypadku nie doszło bowiem do rozpoczęcia nowego okresu zasiłkowego, ponieważ niezdolność do pracy z powodu tej samej choroby wystąpiła po przerwie krótszej niż 60 dni. Odwołujący się w okresie od 25.07.2017r. do 19.07.2018r. pobierał bowiem świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego, zatem w tym okresie nie odzyskał zdolności do pracy. Po wyczerpaniu świadczenia rehabilitacyjnego decyzją ZUS z dnia 13.09.2018r. została przyznana jemu renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy. Ponowna niezdolność do pracy z powodu tej samej choroby powstała od 30.08.2018r., czyli przerwa pomiędzy poprzednią niezdolnością do pracy ( czyli okresem pobierania zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego) była krótsza niż 60 dni.

Wobec powyższego stanowisko organu rentowego wyrażone w zaskarżonych decyzjach jest prawidłowe. Mając powyższe na uwadze Sąd, na podst. art. 477 ¹⁴ §1 kpc odwołanie oddalił (pkt. I wyroku).

O kosztach zastępstwa procesowego orzeczono na podstawie art. 98 kpc, zasądzając od odwołującego się na rzecz organu rentowego kwotę 180 zł ustaloną w oparciu o § 9 ust.2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 03.10.2016r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie opłat za czynności radców prawnych.