Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 18 października 2013 r.

Sąd Okręgowy w Białymstoku II Wydział Cywilny Odwoławczy

w składzie:

Przewodniczący:	SSO Barbara Puchalska (spr.)
Sędziowie:	SSO Bogdan Łaszkiewicz SSR del. Bożena Sztomber
Protokolant:	st. sekr. sąd. Zofia Szczęsnowicz

po rozpoznaniu w dniu 18 października 2013 r. w Białymstoku

na rozprawie

sprawy z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia Oddziału B.

przeciwko B. K.

o zapłatę

na skutek apelacji powoda

od wyroku Sądu Rejonowego w Białymstoku

z dnia 27 maja 2013 r. sygn. akt I C 776/13

oddala apelację.

UZASADNIENIE

Powód Narodowy Fundusz Zdrowia (...) Oddział Wojewódzki w B. domagał się zasądzenia od pozwanej B. K. na jego rzecz kwoty 3.763,83 złotych wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 2 stycznia 2013 roku do dnia zapłaty tytułem zwrotu kwoty, jaką opłacił za świadczenia zdrowotne udzielone na rzecz pozwanej na terenie Belgii dla belgijskiej instytucji łącznikowej w wysokości 995,59 EURO w okresie od dnia 04.03.2005 r. do 07.03.2005 r. Ponadto wniósł o zasądzenie od pozwanej na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Powód powoływał się na art. 67 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2008, Nr 164, poz. 1027) podnosząc, że pozwana w dniach od 04.03.2005 r. do 07.03.2005 r. nie miała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, gdyż w dacie przyjęcia świadczenia zdrowotnego na terenie Belgii nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, natomiast prawo do bezpłatnych świadczeń uzyskała dopiero po zgłoszeniu.

Nakazem zapłaty w postępowaniu upominawczym z 13 marca 2013 roku w sprawie o sygn. akt I Nc 1774/13 Sąd Rejonowy w Białymstoku nakazał pozwanej, aby zapłaciła na rzecz powoda kwotę 3.763,83 złotych z ustawowymi odsetkami i kosztami procesu.

Pozwana w sprzeciwie od nakazu zapłaty wniosła o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powoda na jej rzecz kosztów postępowania podnosząc, że była uprawniona jako członek rodziny osoby ubezpieczonej do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie objętym pozwem.

Wyrokiem z dnia 27 maja 2013 roku Sąd Rejonowy w Białymstoku oddalił powództwo.

Sąd I instancji ustalił, iż w dniu 4 marca 2005 r. B. K. przebywała w szpitalu w Belgii, gdzie udzielono jej świadczeń zdrowotnych. Belgijska instytucja łącznikowa wystawiła notę nr (...), do której dołączono fakturę (formularz E125 o nr (...)) za świadczenia udzielone pozwanej w kwocie 995,59 EURO – 3.763,83 zł. Narodowy Fundusz Zdrowia (...) Oddział Wojewódzki w B. dokonał w dniu 27.04.2007 r. płatności na rzecz belgijskiej instytucji łącznikowej. Narodowy Fundusz Zdrowia (...) Oddział Wojewódzki w B. kierował do B. K. wezwania do zapłaty kwoty 3.763,83 zł kolejno w dniach 17.12.2012 r., 08.01.2013 r., 28.01.2013 r. W odpowiedzi na powyższe B. K. w swoim piśmie wyjaśniała, że była ubezpieczona przez męża w okresie od dnia 01.06.2004 r. do 30.12.2008 r., na dowód czego załączyła pismo z ZUS. B. K. uzyskała uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od dnia 01.06.2004 r. do dnia 30.12.2008 r., od dnia 11.05.2009 r. do dnia 07.11.2009 r. oraz od dnia 01.09.2010 r.

Sąd I instancji wskazał, iż okoliczności zgłoszenia pozwanej do ubezpieczenia zdrowotnego pozwana wyjaśniała na rozprawie w dniu 27 maja 2013 r. wskazując, że firma jej męża w wyniku niedopatrzenia nie zgłosiła jej do ubezpieczenia zdrowotnego. Firma przyznała się do błędu i ubezpieczyła ją z datą wsteczną od 2004 roku. Zgłoszenie jej do NFZ nastąpiło w dniu 17.01.2013 r. Twierdzenia te korelowały z zeznaniami męża pozwanej przesłuchanego w charakterze świadka. Sąd Rejonowy dał wiarę twierdzeniom co do okoliczności niedopatrzenia firmy, w której pracował mąż pozwanej w zakresie zgłoszenia pozwanej do ubezpieczenia zdrowotnego.

Sąd Rejonowy mając na uwadze treść art. 67 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2008, Nr 164, poz. 1027) w brzmieniu przed nowelizacją doszedł do wniosku, iż członek rodziny powinien zostać zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z datą, w której spełniał warunki do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Podkreślił, iż najwcześniejszą datą objęcia członka rodziny ubezpieczeniem zdrowotnym może być dzień zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoby objętej obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, na której ciążył obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia członka rodziny. Członek rodziny uzyskuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego dopiero po zgłoszeniu do tego ubezpieczenia. Dlatego w sytuacji, gdy pomimo istnienia obowiązku zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia takie zgłoszenie nigdy nie nastąpiło, członek rodziny nie uzyskuje prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Dla uzyskania tych uprawnień konieczny jest sam fakt dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Zdaniem Sądu I instancji termin dokonania zgłoszenia nie ma znaczenia dla prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Ważne jest jedynie to, aby świadczenia udzielone w ramach ubezpieczenia mieściły się w okresie, który został wskazany w zgłoszeniu jako okres objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym. Jako data objęcia ubezpieczeniem powinna być wskazana data, od której dana osoba spełniała faktycznie warunki do uznania jej za członka rodziny. Z tych przyczyn Sąd Rejonowy nie podzielił wykładni art. 67 ust. 3 w/w ustawy prezentowanej przez powoda. Sąd ten miał również na uwadze, że z dołączonego do akt sprawy zaświadczenia z ZUS wynika, że B. K. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresach od dnia 01.06.2004 r. do dnia 30.12.2008 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej. Skoro pozwana była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym w dacie udzielenia jej świadczenia zdrowotnego na terenie Belgii, to nie ma obowiązku zwrotu powodowi dochodzonej kwoty.

Powyższy wyrok zaskarżył w całości apelacją powód zarzucając mu naruszenie prawa materialnego, tj. błędną wykładnię przepisu art. 67 ust. 1, 2 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (jedn.t. Dz.U. z 2008r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.) w brzmieniu przed nowelizacją poprzez przyjęcie, iż pozwana w dniach od 4 marca 2005 roku do dnia 07 marca 2005 roku posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych ww. ustawą, podczas gdy zdaniem skarżącego osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia uzyskuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego dopiero po zgłoszeniu jej do ubezpieczenia zdrowotnego.

Wskazując na powyższe wniósł o:

1.  zmianę zaskarżonego wyroku poprzez zasądzenie od pozwanej na rzecz powoda kwoty 3.763,83 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 2 stycznia 2013 r. do dnia zapłaty,

2.  zasądzenie od pozwanej na rzecz powoda kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego za obie instancje według norm przepisanych.

SĄD OKRĘGOWY ZWAŻYŁ, CO NASTĘPUJE:

Apelacja nie zasługiwała na uwzględnienie.

Sąd Okręgowy podziela ustalenia faktyczne Sądu Rejonowego i przyjmuje je za własne, jak też w całości aprobuje motywy, jakie legły u podstaw zaskarżonego rozstrzygnięcia.

W ocenie Sądu Okręgowego Sąd I instancji dokonał prawidłowej wykładni art. 67 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2008r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.) w brzmieniu przed nowelizacją. Z treści tego przepisu wynika, że członkowie rodziny osoby podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej po zgłoszeniu ich do Narodowego Funduszu Zdrowia. Niemniej jednak, zdaniem Sądu Okręgowego, dopuszczalna jest wykładnia, w świetle której możliwe jest zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną, czyli z datą, w której dana osoba spełniała warunki do zgłoszenia do ubezpieczenia jako członek rodziny.

Zasadą jest, iż zgłoszenia do ubezpieczenia członka rodziny dokonuje się wraz ze zgłoszeniem osoby objętej obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym. W konsekwencji jeżeli dana osoba spełniała warunki do zgłoszenia jej do ubezpieczenia jako członek rodziny już w dniu zgłaszania do tego ubezpieczenia osoby podlegającej obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, to już z tą datą powinna zostać zgłoszona do tego ubezpieczenia. W doktrynie wskazuje się, że jeżeli jednak takie zgłoszenie nie nastąpiło w tym dniu - nie oznacza to, iż osoba objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym nie może już zgłosić członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego z tą datą. Skoro bowiem obowiązek zgłoszenia członka rodziny istniał od danej daty, to dokonując zgłoszenia takiej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego, należy wskazać zawsze właśnie tę datę, niezależnie od tego, kiedy następuje zgłoszenie członka rodziny do tego ubezpieczenia. Przyjęcie, że takie rozwiązanie jest niedopuszczalne, oznaczałoby, iż mimo obowiązku zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego od określonej daty, obowiązek ten nie mógłby jednak zostać zrealizowany (zob. A. Sikorko, Komentarz do art.67 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Komentarz ABC 2010; LEX).

W świetle powyższego należy stwierdzić, iż Sąd Rejonowy prawidłowo przyjął, że termin dokonania zgłoszenia nie ma znaczenia dla prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Istotne jest, aby udzielone świadczenia opieki zdrowotnej mieściły się w okresie, który został wskazany w zgłoszeniu jako okres objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym. Taka wykładnia jest korzystna dla świadczeniobiorcy i Sąd Okręgowy w całości ją podziela. W konsekwencji nie było podstaw do uwzględnienia apelacji. Wprawdzie bowiem zgłoszenie pozwanej do Narodowego Funduszu Zdrowia zostało dokonane dopiero w styczniu 2013 roku, niemniej jednak pozwana wykazała, iż spełniała warunki do zgłoszenia jej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny już w 2004 roku i była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym również w okresie, w którym udzielono jej świadczeń opieki zdrowotnej w szpitalu na terenie Belgii.

Mając powyższe na uwadze Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 385 k.p.c., jak w sentencji.