Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 25 lipca 2017 r.

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Wiesław Jakubiec

Sędziowie/Ławnicy: -/-

Protokolant : st. sekr. sądowy Aldona Fojcik

po rozpoznaniu w dniu 25 lipca 2017 r. w Rybniku

na rozprawie

sprawy A. W.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania A. W.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.

z dnia 14 lipca 2015 r., znak: (...)

1.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że:

a)  przyznaje ubezpieczonej A. W. prawo do zasiłku chorobowego w wysokości 100% z ubezpieczenia wypadkowego za okres niezdolności do pracy od 29 września 2014 r. do 31 grudnia 2014 r., spowodowanej zdarzeniem z dnia 4 września 2014 r.,

b)  przyznaje ubezpieczonej prawo do zasiłku chorobowego za okres od 1 stycznia 2015 r. do 4 marca 2015 r. oraz stwierdza brak obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego;

2.  zasądza od organu rentowego na rzecz ubezpieczonej kwotę 180,00 zł (sto osiemdziesiąt złotych 00/100) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt V U 513/15

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 14 lipca 2014 roku, znak 470000/604/CW/290753/2015-ZAS, nr sprawy (...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. odmówił ubezpieczonej A. W. prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 29 września do 31 grudnia 2014 roku, przyznał prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego za okres od 1 listopada do 31 grudnia 2014 roku, odmówił prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku, a także zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego w kwocie 2431,80 zł wraz z odsetkami w kwocie 65,49 zł, tj. łącznie kwoty 2497,29 zł.

W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż zakład pracy wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy za okres od 4 września do 31 grudnia 2014 roku z tytułu wypadku przy pracy z dnia 4 września 2014 roku, wynagrodzenie za czas choroby za okres od 1 stycznia do 2 lutego 2014 roku oraz zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego za okres od 3 lutego do 4 marca 2015 roku. Jednakże, niezdolność do pracy w okresie od 4 września do 31 grudnia 2014 roku nie ma związku z wypadkiem przy pracy. Za okres do 31 października 2014 roku ubezpieczona zachowała prawo do wynagrodzenia chorobowego. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego przysługuje jej za okres od 1 listopada do 31 grudnia 2014 roku. Jednocześnie, w okresie niezdolności do pracy od 1 stycznia do 1 marca 2015 roku ubezpieczona zawarła umowę sponsoringu i otrzymała wynagrodzenie, i nie przysługuje jej zasiłek chorobowy za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku, a wypłacony zasiłek został pobrany nienależnie. (vide akta organu rentowego)

W odwołaniu ubezpieczona domagała się zmiany decyzji poprzez przyznanie prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 29 września do 31 grudnia 2014 roku, prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego w okresie od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku, a także zasądzenie zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Uzasadniając podała, iż nie podjęła pracy zarobkowej. Umowa sponsoringu dotyczyła wsparcia rzeczowego, a nie świadczeń pieniężnych. Sponsor przekazał jej odzywki w celu przygotowania do zawodów kulturystycznych. Świadczenie pieniężne przewidziane było tylko na wypadek zajęcia na zawodach miejsca od 1 do 3. (vide k.2-6, 115)

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie i podtrzymał stanowisko wyrażone w decyzji. (vide k.7-8)

Postanowieniem z dnia 26 kwietnia 2016 roku tut. Sąd zawiadomił o toczącym się postępowaniu zainteresowaną (...) Spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością Spółkę komandytową we W. ( vide k.31), która jednakże nie zajęła stanowiska w sprawie.

Sąd ustalił, co następuje:

W dniu 4 września 2014 roku ubezpieczona A. W. uległa wypadkowi przy pracy w zainteresowanej (...) Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością Spółce komandytowej we W.. W wyniku zdarzenia doznała stłuczenia głowy, stłuczenia żuchwy po stronie prawej, stłuczenia i skręcenia odcinka szyjnego kręgosłupa, stłuczenia i skręcenia nadgarstka lewego oraz stłuczenia i skręcenia biodra prawego.

Dowód: protokół nr (...) – akta organu rentowego

Ubezpieczona otrzymywała zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy w okresie od 4 września do 24 marca 2015 roku. Zaświadczenia lekarskie za okres od 4 do 28 września 2014 roku zostały wystawione tytułem powierzchownego urazu głowy, za okres od 29 września do 31 grudnia 2014 roku tytułem żylaków kończyn dolnych, a za okres od 1 do 24 marca 2015 roku tytułem epizodu depresyjnego. Zainteresowana wypłaciła ubezpieczonej zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 4 września do 31 grudnia 2014 roku, wynagrodzenie za czas choroby za okres od 1 do 2 lutego 2015 roku oraz zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego za okres od 3 lutego do 4 marca 2015 roku. Zwracała się jednakże do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. o kontrolę zwolnień lekarskich z powodu zmiany lekarza prowadzącego. Kwota zasiłku za okres od 3 lutego do 4 marca 2015 roku wynosiła łącznie 2431,80 zł.

Dowód: zaświadczenia lekarskie, pisma zainteresowanego z 8 i 19 stycznia, 13 lutego, 12 marca, 17 czerwca 2015 roku, zestawienie zaświadczeń, notatka w sprawie nadpłaty – akta organu rentowego

Decyzją z dnia 14 lipca 2014 roku, znak (...), nr sprawy (...)organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 29 września do 31 grudnia 2014 roku, przyznał prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego za okres od 1 listopada do 31 grudnia 2014 roku, odmówił prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku, a także zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego w kwocie 2431,80 zł wraz z odsetkami w kwocie 65,49 zł, tj. łącznie kwoty 2497,29 zł.

W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż zakład pracy wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy za okres od 4 września do 31 grudnia 2014 roku z tytułu wypadku przy pracy z dnia 4 września 2014 roku, wynagrodzenie za czas choroby za okres od 1 stycznia do 2 lutego 2014 roku oraz zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego za okres od 3 lutego do 4 marca 2015 roku. Jednakże, niezdolność do pracy w okresie od 4 września do 31 grudnia 2014 roku nie ma związku z wypadkiem przy pracy. Za okres do 31 października 2014 roku ubezpieczona zachowała prawo do wynagrodzenia chorobowego. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego przysługuje jej za okres od 1 listopada do 31 grudnia 2014 roku. Jednocześnie, w okresie niezdolności do pracy od 1 stycznia do 1 marca 2015 roku ubezpieczona zawarła umowę sponsoringu i otrzymała wynagrodzenie, tym samym nie przysługuje jej zasiłek chorobowy za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku, a wypłacony zasiłek został pobrany nienależnie.

Dowód: decyzja organu rentowego z 29 września 2014 roku, opinia z 22 września 2014 roku, notatka kolegialna – akta organu rentowego

Dnia 20 grudnia 2014 roku ubezpieczona zawarła umowę sponsoringu z (...) Spółką z ograniczoną odpowiedzialnością. Spółka została sponsorem ubezpieczonej i zobowiązała się na jej rzecz do świadczeń rzeczowych, tj. przekazania odżywek o wartości 1000 zł w okresie od stycznia do marca 2015 roku, tj. w czasie przygotowań ubezpieczonej do zawodów kulturystycznych. Ubezpieczona zobowiązała się do świadczeń reklamowych i promowania marki spółki, w tym publikowania relacji z przygotowań na stronach internetowych sponsora oraz wzięcia udziału w zawodach. Umowa przewidywała także świadczenia pieniężne dla ubezpieczonej w przypadku zajęcia w zawodach miejsca od 1 do 3.

Dowód: umowa sponsoringu – akta organu rentowego; zeznania świadka M. S. k.28 verte-29 verte; przesłuchanie stron – ubezpieczonej k.68 verte-69 verte

Ubezpieczona cierpi na stan po urazie twarzy z otarciami naskórka, barku lewego oraz okolicy biodrowej lewej, a także pourazowy przewlekły zespół bólowy lewego stawu barkowego z ograniczeniem ruchomości i funkcji stawu. Chociaż podjęte leczenie żylaków (w tym zabieg usunięcia żylaków z dnia 29 września 2014 roku) oraz konsultacja neurologiczna nie miały związku z wypadkiem przy pracy z dnia 4 września 2014 roku, sama niezdolność do pracy w okresie od 29 września do 31 grudnia 2014 roku miała związek z wypadkiem przy pracy. Po wypadku ubezpieczona kontynuowała bowiem leczenie w sposób ciągły. Ostatnia wizyta ortopedyczna miała miejsce dnia 10 października 2014 roku, a aż do dnia 9 stycznia 2015 roku ubezpieczona kontynuowała rehabilitację.

Jednocześnie, prowadząc aktywność fizyczną w okresie od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku ubezpieczona wykorzystywała zwolnienie lekarskie w sposób prawidłowy, bowiem zwiększenie aktywności fizycznej stanowiło metodę rehabilitacji ruchowej i wypełnienie zaleceń lekarskich. Ubezpieczona nie cierpi na schorzenia samoistne, które mogłyby stanowić przyczynę lub współprzyczynę leczenia.

Dowód: dokumentacja medyczna – akta organu rentowego oraz akta sądowe k.46-49, 51, koperta k.56, 66; zaświadczenie z 30 maja 2017 roku k.136; historia choroby z poradni zdrowia psychicznego k.137-141; dokumentacja z poradni neurologicznej; zeznania świadka M. S. k.28 verte-29 verte; przesłuchanie stron – ubezpieczonej k.68 verte-69 verte; opinia biegłego sądowego ortopedy lek. med. R. H. k.133-135, 134

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci ww. dokumentów, które Sąd uznał za wiarygodne, wzajemnie ze sobą korelujące i rzeczowe, a także o opinię biegłego sądowego, jak również w oparciu dowód z zeznań świadka i przesłuchania stron ograniczonego do przesłuchania ubezpieczonej, które wraz z dowodami z dokumentów wzajemnie się uzupełniają tworząc wyrazisty obraz całości sprawy.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 oraz art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2014 r. poz. 159 j.t.) zasiłek chorobowy w wysokości 80% podstawy wymiaru przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Natomiast, jak stanowi art. 6 ust. 1 pkt 1 oraz art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 j.t. ze zm.) ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodowej przysługuje zasiłek chorobowy w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Z tytułu niezdolności do pracy w okresie od 29 września do 31 grudnia 2014 roku ubezpieczonej przysługuje zasiłek chorobowy w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Przeprowadzone postępowanie dowodowe wykazało, iż w ww. okresie ubezpieczona legitymowała się zwolnieniem lekarskim wystawionym tytułem podjętego leczenia żylaków (w tym zabiegu usunięcia żylaków z dnia 29 września 2014 roku), które nie miało związku z wypadkiem przy pracy. Jednakże, ubezpieczona była w tym czasie niezdolna do pracy także z powodu urazu jakiego nabawiła się podczas tego wypadku. Ubezpieczona kontynuowała bowiem podjęte wcześniej leczenie. Ostatnia wizyta ortopedyczna miała miejsce dnia 10 października 2014 roku, a do dnia 9 stycznia 2015 roku trwała rehabilitacja. Tym samym, ubezpieczona jest uprawniona do otrzymania zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru za ww. okres niezdolności do pracy spowodowany tym wypadkiem.

Ustalając okoliczności przyczyny niezdolności do pacy ubezpieczonej Sąd w pełni podzielił opinię biegłego sądowego ortopedy R. H., jako wydaną przez osobę będącą specjalistą w zakresie schorzeń występujących u ubezpieczonego. Podkreślenia przy tym wymaga, iż żadna ze stron nie wnosiła jakichkolwiek zastrzeżeń do opinii (vide k.145, 152).

Przepis art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej stanowi, iż ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Z przepisu tego wynikają dwie niezależne przesłanki utraty prawa do zasiłku: 1) wykonywanie pracy zarobkowej w okresie niezdolności do pracy; 2) wykorzystanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem. Do utraty prawa do zasiłku wystarczy zaistnienie jednej z nich (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 3 marca 2010 r., III UK 71/09, Legalis numer 325854).

Nadto, jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 1442 j.t. ze zm.) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11.

Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Ubezpieczona zachowała również prawo do zasiłku chorobowego za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku i nie ma obowiązku do jego zwrotu.

Organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku z powodu wykonywania pracy zarobkowej per se, bowiem wykonywanie pracy zarobkowej, niezależnie od jej wpływu na stan zdrowia ubezpieczonego, stanowi samodzielną negatywną przesłankę (podstawę) utraty prawa do zasiłku chorobowego (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 3 października 2008 r., II UK 26/08, Legalis numer 178589). Pracą w rozumieniu przepisu art. 17 ust. 1 ustawy jest praca w potocznym tego słowa znaczeniu, w tym także wykonywanie różnych czynności na podstawie różnych stosunków prawnych – stosunku pracy, stosunków o charakterze cywilnoprawnym, a także prowadzenie własnej działalności gospodarczej, samozatrudnienie (zob. post. Sądu Najwyższego z dnia 6 czerwca 2012 r., I UK 70/12, Legalis numer 537257).

Jednakże, zgromadzony materiał wykazał, iż zawarta przez ubezpieczoną umowa sponsoringu nie miała charakteru zarobkowego. W zamian za zobowiązanie do świadczeń reklamowych i promowania marki spółki, w tym publikowania relacji z przygotowań na stronach internetowych sponsora oraz wzięcia udziału w zawodach kulturystycznych ubezpieczona nie miała otrzymywać wynagrodzenia, lecz jedynie świadczenia rzeczowe (otrzymywała odżywki).

Tym samym, nie sposób uznać, iż w trakcie korzystania ze zwolnienia lekarskiego ubezpieczona wykonywała pracę zarobkową, która uzasadniałaby pozbawienie jej prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. Nadto, ubezpieczona wykorzystywała zwolnienie lekarskie w sposób prawidłowy, bowiem zwiększenie aktywności fizycznej stanowiło metodę rehabilitacji ruchowej i wypełnienie zaleceń lekarskich. W konsekwencji, wypłaconego zasiłku chorobowego nie można także uznać za świadczenia pobrane nienależnie i podlegające z tego tytułu zwrotowi.

Jedynie na marginesie wskazać należy, iż nawet w przypadku uznania, iż ubezpieczona utraciła prawo do świadczeń, w sprawie nie zaistniałyby wszystkie konieczne przesłanki uprawniające organ rentowy do zobowiązania do zwrotu pobranych kwot. Okoliczności sprawy wskazują bowiem, iż organ rentowy nie pouczył ubezpieczonej o okolicznościach braku prawa do pobierania świadczeń (vide k.128-129).

Mając na uwadze powyższe ustalenia faktyczne i rozważania prawne, działając na podstawie przywołanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, iż przyznał ubezpieczonej prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru za okres od 29 września do 31 grudnia 2014 roku oraz prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego w wysokości 80% za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku, a także stwierdził brak obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 98 k.p.c., zgodnie z zasadą odpowiedzialnością za wynik sprawy i na podstawie § 11 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz.U. z 2013 r. poz. 490 j.t.), w brzmieniu obowiązującym w dacie wszczęcia postępowania. Organ rentowy przegrał spór z ubezpieczoną, wobec czego winien zwrócić na jej rzecz koszty zastępstwa procesowego w kwocie 180 zł.