Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 6 listopada 2014 r.

Sąd Okręgowy w Gliwicach

Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych Ośrodek Zamiejscowy w Rybniku

Wydział IX Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący : SSO Iwona Nowak

Sędziowie: SSO Maria Olszowska

SSO Barbara Kużdrzał- Kiermaszek /spr/

Protokolant: st. sekretarz sądowy Dagmara Mazurkiewicz

przy udziale ./.

po rozpoznaniu w dniu 6 listopada 2014r. w Rybniku

sprawy J. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

o zasiłek chorobowy

na skutek apelacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

od wyroku Sądu Rejonowego w Rybniku Wydziału V Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 10 lutego 2014 r. sygn. akt V U 385/12

1.  oddala apelację,

2.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonej kwotę 60,00 zł ( sześćdziesiąt złotych) tytułem kosztów zastępstwa procesowego za II instancję.

Sędzia: Przewodniczący: Sędzia:

SSO Barbara Kużdrzał- Kiermaszek SSO Iwona Nowak SSO Maria Olszowska

Sygn. akt IX Ua 18/14

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 25 października 2012 r., znak: (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. pozbawił ubezpieczoną J. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 10 kwietnia 2011 r. do dnia 21 czerwca 2011 r. i zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 8.506,11 zł.

W uzasadnieniu organ rentowy podał, że ze zgromadzonej dokumentacji wynika, że ubezpieczona m.in. w okresie od dnia 31 marca 2011 r. do dnia 21 czerwca 2011 r. przebywała na zwolnieniu lekarskim. Zwolnienie to ubezpieczona wykorzystywała niezgodnie z przeznaczeniem.

Ubezpieczona wniosła odwołanie od powołanej decyzji. Przyznała, że w w/w okresie otrzymała zwolnienie lekarskie z zaleceniem, że chory powinien leżeć. W tym okresie przez jeden dzień tygodniowo – łącznie przez 8 dni brała udział w szkoleniu aplikantów notarialnych, które odbywało się w Kancelarii Notarialnej w G.. Podkreśliła, że jej uczestnictwo w zajęciach nie wymagało żadnego wysiłku zarówno fizycznego jak i umysłowego nie powodując stresu. Nie utrudniało to odzyskania jej zdolności do pracy.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie i podtrzymał argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wskazał, że ubezpieczona w dniu 5 stycznia 2011 r. zawarła umowę o szkolenie z notariuszem J. T.. Zgodnie z tą umową ubezpieczona zobowiązana była do odbywania szkolenia w wymiarze odpowiadającym jednemu dniu w tygodniu tj. środy. Wynika z tego, że w okresie trwania niezdolności do pracy ubezpieczona naruszyła wskazania lekarza leczącego, a tym samym wykorzystała zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego przeznaczeniem.

Wyrokiem z dnia 10 lutego 2014r. Sąd Rejonowy w Rybniku Wydział V Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że zwolnił ubezpieczoną J. K. z obowiązku zwrotu zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w kwocie 8 506,11 zł w pozostałym zakresie oddalił odwołanie oraz orzekł o kosztach.

Sąd ustalił, iż ubezpieczona J. K. ur. (...) zatrudniona jest od dnia 1 stycznia 2006 r. w Przedsiębiorstwie (...) sp. z o.o. w R.. Ubezpieczona legitymowała się zaświadczeniem o czasowej niezdolności do pracy obejmującym okres od 31 marca 2011 r. do dnia 21 czerwca 2011 r. z zaleceniem „chory powinien leżeć” w związku z ciążą. Ubezpieczona zaszła w ciążę w lutym 2011 roku w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego. W początkowym okresie ciąży ubezpieczona była leczona farmakologicznie.

W dniu 5 stycznia 2011 r. ubezpieczona zawarła umowę o szkolenie z notariuszem J. T. z Kancelarii Notarialnej w G.. Na jej podstawie ubezpieczona zobowiązana była do odbywania szkolenia w wymiarze odpowiadającym jednemu dniowi w tygodniu – środy. Podczas odbywania szkolenia ubezpieczona przyglądała się rozmowom z klientami, przeglądała dokumenty.

Decyzją z dnia 25 października 2012 r., znak: (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. pozbawił ubezpieczona J. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 10 kwietnia 2011 r. do dnia 21 czerwca 2011 r.

zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 8.506,11 zł.

Ciąże uzyskane po technikach wspomaganego rozrodu należy traktować jako ciąże wysokiej troski. Częściej niż w ciążach naturalnych występują powikłania – poronienia, ciąże wielopłodowe, zagrażający poród przedwczesny, zakażenie indukowane ciążą, zakażenia dróg moczowych, nieprawidłowe lokalizacje łożyska, niedokrwistość. Ciąża ubezpieczona nie była wolna od dolegliwości mogących wskazywać na poronienie zagrażające w postaci plamień z dróg rodnych i pobolewań dołu brzucha, osłabień i zawrotów głowy, zakażeń układu moczowego. Uzasadnione było wystawienie ubezpieczonej czasowej niezdolności do pracy z zakreśleniem „leżeć”.

Pacjentki, które zaszły w ciążę w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego traktowane są jak zagrożone poronieniem. W początkowym okresie ciąży uznawane są za niezdolne do pracy i mimo braku cech zagrożenia poronieniem stosuje się leki podtrzymujące ciążę. Uczestnictwo w spotkaniach aplikacyjnych mogło utrudnić uzyskanie zdolności do pracy, zwłaszcza że w tym okresie wystąpiły u ubezpieczonej dolegliwości polegające na bólach podbrzusza oraz plamienia – są to objawy zagrożenia poronieniem. Udział w zajęciach aplikacyjnych był ponadto przejawem nieprawidłowego wykorzystania zwolnienia lekarskiego. Ubezpieczonej zalecono leczenie spoczynkowe zalecając leżenie. Udział w zajęciach aplikacyjnych był naruszeniem tego zlecenia.

Sąd zważył, co następuje:

Zgodnie z treścią art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2005r. Nr 31, poz. 267 z późn. zm.) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Jak stanowi art. 8 powołanej ustawy, zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywana pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni.

Z art. 66 ust. 1 i 2 wynika, że wypłatę zasiłku wstrzymuje się, jeżeli prawo do zasiłku ustało albo okaże się, że prawo takie w ogóle nie istniało. Jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Zgodnie z art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego z zastrzeżeniem art. 84 ust. 11 cytowanej ustawy.

Według art. 84 ust. 2 cyt. ustawy z dnia 13 października 1998r. za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1)  świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2)  świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu rentowego wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Przeprowadzone postępowanie dowodowe wykazało, że w okresie od dnia 10 kwietnia 2011r. do 21 czerwca 2011 r. organ rentowy wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy w łącznej kwocie 7213,13 zł. Ubezpieczona nie kwestionowała wysokości wypłaconego zasiłku ani wysokości wyliczonych przez organ rentowy odsetek. Zdaniem Sądu słusznym było wydanie decyzji odmawiającej ubezpieczonej prawa do zasiłku. Ubezpieczona wykorzystała zwolnienie lekarskie niezgodnie z przeznaczeniem, tym bardziej, że zostało wystawione ze wskazaniem „chory powinien leżeć”. Uczestnictwo w zajęciach aplikacyjnych niewątpliwie nie mieści się w zakresie zajęć, które może wykonywać ubezpieczony w czasie zwolnienia lekarskiego, mających na celu powrót do zdrowia.

Jednocześnie, w orzecznictwie Sądu Najwyższego dotyczącym problematyki zwrotu nienależnie pobranych świadczeń przyjmuje się, że organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. Obowiązek zwrotu obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze wiedząc, że mu się nie należy, co dotyczy zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach, w jakich nie powinna pobierać świadczeń, jak też tej osoby, która uzyskała świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd instytucji ubezpieczeniowej. Podstawowym zatem warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl przepisu art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych jest, po pierwsze, brak prawa do świadczenia oraz, po drugie, świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia. Obie te przesłanki wystąpić muszą w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty (wyrok SN z dnia 2 grudnia 2009 r. I UK 174/09, LEX nr 585709).

Sąd podkreślił, że art. 66 ust. 2 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa nie stanowi przepisu szczególnego w stosunku do art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych - w tym znaczeniu, że wyłącza stosowanie tego ostatniego przepisu do nienależnie pobranych zasiłków chorobowych. Przepis art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej określa w szczególny sposób zasady potrącenia oraz egzekucji, nie wyłącza natomiast stosowania definicji nienależnie pobranych świadczeń, wynikającej z art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych do nienależnie pobranych zasiłków chorobowych. Kwestia zwrotu nienależnie pobranych zasiłków chorobowych nie może być rozważana w kategoriach "zasad przyznawania i wypłacania świadczeń", o czym mowa w art. 84 ust. 5 ustawy systemowej. Żaden z przepisów ustawy zasiłkowej nie reguluje odmiennie niż art. 84 ust. 2 ustawy systemowej kwestii zwrotu nienależnie pobranych świadczeń. Ustawę o systemie ubezpieczeń społecznych stosuje się do wszystkich ubezpieczeń społecznych, w tym m.in. do ubezpieczenia w razie choroby i macierzyństwa. Inaczej mówiąc, art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej nie reguluje odmiennie okoliczności przemawiających za uznaniem świadczenia za pobrane nienależnie niż czyni to art. 84 ust. 2 ustawy systemowej (tak SN w wyroku z dnia 17 stycznia 2012 r. I UK 194/11 LEX nr 1227962).

W realiach przedmiotowej sprawy ubezpieczona nie została pouczona o konsekwencjach wykorzystania zwolnienie lekarskiego niezgodnie z przeznaczeniem, a co za tym idzie o braku prawa do pobierania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia społecznego we

wskazanym wyżej okresie. Jak wynika z akt ubezpieczona nie otrzymała decyzji organu rentowego przyznającej jej zasiłek chorobowy wraz z pouczeniem. Wobec braku świadomości ubezpieczonej o konsekwencjach swojego zachowania, nie można uznać otrzymanego przez nią zasiłku chorobowego za świadczenie nienależne. Ubezpieczona nie miała świadomości, że zasiłek jej się nie należy w przypadku wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z jego przeznaczeniem, co niewątpliwie w przypadku ubezpieczonej miało miejsce. Organ rentowy nie wykazał by ubezpieczona była pouczona o konsekwencjach wykorzystania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z przeznaczeniem. Zgodnie z art. 232 k.p.c. strony są obowiązane wskazać dowody dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne. Organ rentowy z tego obowiązku się jednak nie wywiązał.

Mając na względzie powyższe ustalenia i rozważania oraz regulację art. 477 ⁽¹⁴⁾ § 2 k.p.c. Sąd zmienił zaskarżoną decyzję organu w ten sposób, że zwolnił ubezpieczoną J. K. z obowiązku zwrotu zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 8506,11 zł. W pozostałym zakresie odwołanie podlegało oddaleniu na podstawie art. 477 ⁽¹⁴⁾ § 1 k.p.c.

Na podstawie art. 98 kpc i § 12 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. Nr 163, poz. 1348 z późn. zm.) zasądził od organu rentowego na rzecz ubezpieczonej kwotę 30 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego, uznając, iż ubezpieczona wygrała proces jedynie w 50%.

Organ rentowy złożył apelację od powyższego wyroku, zaskarżając wyrok w pkt.1 i 3.

Zarzucił naruszenie przepisów prawa procesowego tj. art.233 par.1 kpc poprzez brak wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego przez to błędną jego ocenę prowadzącą do przyjęcia, że ubezpieczona jest zwolniona z obowiązku zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego oraz naruszenie prawa materialnego tj. art.66 ust.2 w związku z art.17 ust.1 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa przez uznanie , że w niniejszej sprawie nie zostały spełnione przesłanki uzasadniające domaganie się przez organ rentowy zwrotu nienależnie pobranych świadczeń.

Sąd Okręgowy zważył:

Apelacja jest bezzasadna.

Sąd I instancji przeprowadził wnikliwe postępowanie dowodowe, trafnie ocenił zebrany w sprawie materiał dowodowy , prawidłowo zastosował obowiązuje przepisy prawa materialnego i procesowego , a wydanemu wyrokowi trudno odmówić słuszności.

W szczególności Sąd Okręgowy nie dopatrzył się zarzucanego naruszenia przepisów prawa materialnego, tj. art 66 ust.2 ustawy zasiłkowej w związku z art. 17 tejże ustawy.

Słusznie podniósł Sąd I instancji, że art.66 ust.2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa nie stanowi przepisu szczególnego w stosunku do art.84 ust.2 ustawy z 13.10.1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych- w tym znaczeniu, że wyłącza stosowanie tego ostatniego przepisu do nienależnie pobranych zasiłków chorobowych. Kwestię zwrotu nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczenia społecznego reguluje przede wszystkim art.84 ustawy systemowej.

Przepis na który powołuje się apelujący reguluje przede wszystkim sposób egzekucji nienależnie pobranych świadczeń. Nie wynika z niego natomiast , że wypłacone kwoty podlegają zwrotowi przez świadczeniobiorcę tylko wówczas, gdy świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego, a zatem jeśli ubezpieczony winy nie ponosi wykluczone jest domaganie

się od niego zwrotu nienależnie wypłaconych zasiłków chorobowych. Zatem jeżeli chodzi o zwrot nienależnie pobranych świadczeń w postaci zasiłku chorobowego w pełnym zakresie ma zastosowanie art.84 ustawy systemowej: okoliczność nieprzysługiwania prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego nie zawsze oznacza obowiązek zwrotu tych świadczeń. Jest to tylko jedna ze wstępnych przesłanek do zaistnienia tego obowiązku. Sąd podziela ustalenia Sądu I instancji , że ubezpieczona nie została pouczona o konsekwencjach wykorzystania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z przeznaczeniem, a co za tym idzie o braku prawa do pobierania zasiłku chorobowego. Ubezpieczona nie miała świadomości, że zasiłek jej się nie należy w przypadku wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z jego przeznaczeniem. Organ rentowy nie wykazał, że takiego pouczenia dokonał, albo , że ono wynikało z innych dokumentów, poza decyzją, która nie została wydana.

Zdaniem Sądu Okręgowego, Sąd Rejonowy wszechstronnie rozważył zebrany materiał dowodowy i dokonał jego prawidłowej oceny zmierzającej do przyjęcia, że pomimo nienależnie pobranego świadczenia ubezpieczona nie jest zobowiązana do jego zwrotu.

Mając powyższe na uwadze Sąd Okręgowy oddalił apelację jako bezzasadną po myśli art.385 kpc. O kosztach orzeczono na zasadzie art.98 kpc.

Sędzia Przewodniczący Sędzia

SSO Barbara Kużdrzał- Kiermaszek SSO Iwona Nowak SSO Maria Olszowska