Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 6 października 2015 roku

Sąd Rejonowy w Golubiu-Dobrzyniu I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący:	SSR Wioletta Łopatowska-Bąkiewicz
Protokolant:	st. sekr. sądowy Aleksandra Cioch

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 października 2015 roku w G.-D.

sprawy z powództwa:

Narodowego Funduszu Zdrowia w W.

przeciwko:

J. K.

o zapłatę

1.  oddala powództwo,

2.  zasądza od powoda Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz pozwanego J. K. kwotę 2. 417,00 zł (dwa tysiące czterysta siedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu.

sędzia

W. B.

I C 51/15

UZASADNIENIE

Powód Narodowy Fundusz Zdrowia w W. wniósł o zasądzenie od pozwanego kwoty 16.367,29 złotych tytułem zwrotu kosztów wypłaconej refundacji wraz z ustawowymi odsetkami od 21 maja 2014 roku do dnia zapłaty. Ponadto wnosił o zasądzenie zwrotu kosztów procesu.

Pozwany J. K. wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie zwrotu kosztów procesu.

Sąd ustalił i zważył, co następuje:

Pozwany J. K. jest lekarzem prowadzącym indywidualną praktykę lekarską. W dniu 19 lutego 2009 roku zawarł z powodem - Narodowym Funduszem Zdrowia umowę nr (...) o upoważnieniu do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom. W dniu 16 maja 2012 roku pozwany otrzymał od powoda przesyłkę zawierającą dwa aneksy do zawartej wcześniej umowy wraz z załącznikami. W treści pisma przewodniego przesyłającego dokumenty powód pouczył pozwanego o konieczności podpisania dokumentów i odesłania ich w terminie do 31 maja 2012 roku, zastrzegając, że konsekwencją nieodesłania podpisanych przez pozwanego dokumentów będzie rozwiązanie umowy z dniem 30 czerwca 2012 roku. Pozwany nie odesłał przesłanych mu aneksów, wobec czego umowa została rozwiązana z wyżej wskazanym dniem.

(dowód: umowa z 12.02.2009 roku – k. 8-9, potwierdzenie odebrania przesyłki zawierającej aneksy do umowy oraz pouczenie – k. 10).

W dniu 19 listopada 2012 roku pozwany zawarł kolejną umowę z powodem, na mocy której otrzymał upoważnienie do wystawiania recept na leki, środki spożywcze przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom

(dowód: umowa z 19.11.2012 roku – k. 11-12).

W okresie od 14 lipca 2012 roku do 11 października 2012 roku pozwany jako lekarz nie będący lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) i nie mając podpisanej umowy z powodem wystawiał recepty na leki refundowane. Łączna kwota refundacji jaką otrzymali pacjenci w wyniku realizacji wystawionych przez pozwanego recept w tym okresie wyniosła 13.448,39 złotych

(dowód: zestawienie zrealizowanych recept – k. 13-22v).

Wszyscy pacjenci, którym pozwany wystawił recepty we wskazanym okresie, byli osobami ubezpieczonymi, a zatem świadczeniobiorcami powoda (okoliczność bezsporna).

W dniu 8 kwietnia 2013 roku powód wezwał pozwanego do zapłaty kwoty 13.448,39 złotych wraz z odsetkami ustawowymi, wskazując na bezprawność wystawienia recept, na podstawie których powód zrefundował swoim świadczeniobiorcom leki

(dowód: wezwanie do zapłaty – k. 23).

Powód wskazywał, że pozwany jako osoba nieuprawniona, tj. nie mająca podpisanej umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane oraz nie będąca lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, wystawił jego świadczeniobiorcom recepty na leki refundowane. W ten sposób spowodował u niego szkodę wysokości wypłaconej aptekom, w których zrealizowano recepty, refundacji. Na poparcie swoich argumentów powód powoływał się na treść art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. 2015, poz.345, j.t.), zgodnie z którym refundacja przysługuje świadczeniobiorcom na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną. Powód jednocześnie nie kwestionował faktu, że pozwany był uprawniony do ordynowania leków na podstawie prawa do wykonywania zawodu lekarza (pozew – k. 2-4, pismo przygotowawcze powoda – k. 66-67v).

Pozwany nie kwestionował, że w okresie za jaki powód żądał zwrotu refundacji, nie zawarł umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane. Wskazywał jednak, że przytoczony przez powoda art. 48 ust. 1 ustawy o refundacji nie przewiduje żadnych sankcji finansowych dla lekarza, który nie ma podpisanej umowy upoważniającej z NFZ, a tym samym nie stanowi podstawy do żądania od takiego lekarza zwrotu przyznanej pacjentowi refundacji. Ponadto pozwany konsekwentnie podnosił, że recepty zostały wystawione pacjentom korzystającym z ubezpieczenia zdrowotnego, którym przysługuje prawo do refundacji leków na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (okoliczności ta nie była kwestionowana przez powoda). W ocenie pozwanego w takiej sytuacji nie można zatem przyjąć, że po stronie powoda powstała jakakolwiek szkoda, skoro osobą uprawnioną był w tej sytuacji pacjent, któremu recepta mogła zostać wystawiona przez innego lekarza posiadającego stosowne upoważnienie. Powołując się na orzecznictwo Sądu Najwyższego(wyrok SN z 09.03.2012 r., sygn. akt I CSK 216/11), pozwany zauważył, że jeśli środki publiczne (z refundacji) trafią do osoby uprawnionej, brak jest podstaw do roszczenia NFZ o zwrot kwoty refundacji. Zdaniem pozwanego znamienne było również to, że powód nie podnosił, że recepty zostały wystawione niezgodnie ze wskazaniami medycznymi dla danego przypadku, co mogłoby być ewentualną podstawą do roszczeń ze strony powoda (odpowiedź na pozew – k. 61-63).

Ustalony w sprawie stan faktyczny nie był przedmiotem sporu pomiędzy stronami procesu. Pozwany nie kwestionował tego, że wystawiając recepty jako lekarz nie będący lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 14 lipca do 11 października 2012 roku, nie był stroną umowy z powodem, która upoważniałaby go do wystawiania recept na leki refundowane. Powód z kolei nie kwestionował faktu, że pacjenci, którym pozwany wystawił recepty na leki refundowane we wskazanym okresie, byli ubezpieczeni, a zatem byli jego świadczeniobiorcami. Nie podważał również tego, że wystawienie recept na leki w konkretnych przypadkach było uzasadnione. Sąd dał zatem wiarę dowodom zgromadzonym w sprawie w postaci dokumentów, albowiem żadna ze stron nie kwestionowała ich autentyczności.

Zasadniczym przedmiotem sporu w przedmiotowej sprawie było ustalenie czy w przedstawionym stanie faktycznym działanie pozwanego doprowadziło do powstania po stronie powoda szkody majątkowej na podstawie art. 415 Kc w związku z art. 48 ust. 1 i art. 2 pkt 14 lit. b ustawy o refundacji leków. Zgodnie z art. 415 Kc kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. W myśl art. 48 ust. 1 powołanej ustawy realizacja świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 14, 17 i 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną. Zgodnie zaś z przepisem art. 2 pkt 14 lit. b powołanej ustawy osobą uprawnioną jest lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer, z którymi Fundusz zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych.

W ocenie sądu w przedmiotowej sprawie nie wystąpiła po stronie powodowej szkoda, która pozwalałaby na zastosowanie reżimu deliktowego z art. 415 Kc. Działanie pozwanego, który nie posiadając stosownego upoważnienia, ordynował pacjentom leki refundowane, bez wątpienia było bezprawne. Powód nie wykazał jednak, zgodnie z art. 6 Kc, że na skutek działania pozwanego, powstała u niego szkoda w związku z refundacją przepisanych leków. Zdaniem sądu trudno było dopatrzeć się w zachowaniu pozwanego zawinionego działa prowadzącego do powstania szkody, skoro wystawił on recepty osobom ubezpieczonym. Osoby takie, na podstawie art. 15 powołanej wyżej ustawy, mają bowiem prawo do refundacji przepisanych leków.

Jak wskazano wyżej, powód nie kwestionował zasadności przepisania leków refundowanych pacjentom leczonym przez pozwanego. Zauważyć zatem należy, że gdyby pacjenci ci udali się do innego lekarza, który miałby podpisaną umowę upoważniającą, lekarz taki dokonałby przepisania leków refundowanych tym pacjentom. Po stronie powoda doszłoby więc do wydatkowania tych samych środków finansowych. W takiej sytuacji nie można, zdaniem sądu, uznać, iż po stronie powoda wystąpiła jakakolwiek szkoda. Szkoda powstałaby dopiero wówczas, gdyby leki zostały zrefundowane pacjentom pozwanego, którzy nie byliby osobami ubezpieczonymi, bądź osobami, których stan zdrowia nie uzasadniałby przepisania konkretnego leku, który został zrefundowany przez powoda. W niniejszej sprawie sytuacje takie nie miały miejsce. Wszyscy pacjenci, którym pozwany wystawił recepty i na podstawie, których powód zrefundował im leki, byli uprawnionymi do korzystania z leków finansowanych ze środków publicznych. Ponadto należało przyjąć, iż przepisanie przez pozwanego tych leków jego pacjentom było uzasadnione z uwagi na rozpoznane u nich schorzenia. W ten sposób zostały zrealizowane cele jakie przede wszystkim ma zapewniać umowa zawierana pomiędzy lekarzem a NFZ, do których w świetle orzecznictwa Sądu Najwyższego należy to, aby pacjent otrzymał leki zgodnie z potrzebami wynikającymi z wiedzy medycznej oraz to, aby trafiły do osoby uprawnionej, tj. ubezpieczonego. Lekarz powinien zaś postępować tak, aby cel ten osiągnąć (wyrok SN z 14.11.2014 r., I CSK 633/13, LEX nr 1537344).

Żądanie powoda oparte na art. 48 ustawy o refundacji również okazało się niezasadne. Przepis ten mówi o uprawnieniach świadczeniobiorcy, któremu przysługuje między innymi prawo do refundacji leków. Skorzystanie z takiej refundacji możliwe jest na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, którą jest osoba taka jak choćby lekarz będący lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego lub lekarz korzystający ze stosownego upoważnienia. Mimo, iż pozwany w istocie nie był osobą uprawnioną do przepisania leków refundowanych w myśl powołanego przepisu, to roszczenie powoda o zwrot równowartości udzielonej refundacji nie mogło zostać uwzględnione. Wykładnia tego przepisu prowadzi do wniosku, że osobą uprawnioną do refundacji w takiej sytuacji jest wyłącznie pacjent po spełnieniu dwóch przesłanek. Pierwszą z nich jest posiadanie statusu osoby ubezpieczonej, zaś drugą dysponowanie receptą wystawioną przez osobę uprawnioną. W niniejszej sprawie nie zostały spełnione łącznie obie przesłanki. Nie zmienia to jednak oceny, że brak jest ustawowych podstaw do dochodzenia w takiej sytuacji przez NFZ roszczeń, przede wszystkim wobec pacjenta, a tym bardziej wobec lekarza wypisującego recepty, pomimo braku umowy z NFZ, osobom uprawnionym do refundacji. W szczególności ustawa o refundacji nie zawiera odpowiednika art. 43 ust. 1 pkt 6 dotyczącego odpowiedzialności aptek. Skoro zatem ustawodawca nie zdecydował się na podobną regulację odpowiedzialności lekarzy w zakresie zwrotu refundacji, to takiej odpowiedzialności nie sposób domniemywać.

Oddalając powództwo, sąd miał również na względzie to, że zasądzenie zwrotu refundacji byłoby sprzeczne z zasadami współżycia społecznego. Wystawiając recepty, pozwany kierował się głównie priorytetem jakim jest służba pacjentowi i niesienie mu pomocy. Nie zważając na brak regulacji dotyczącej odpowiedniego upoważnienia, pozwany przepisał swoim pacjentom, którzy byli uprawnieni do refundacji, potrzebne im leki.

Z uwagi na powyższe sąd oddalił powództwo jako bezzasadne.

Na podstawie art. 98 § 1 i 3 Kpc sąd zasądził od powoda na rzecz pozwanego kwotę 2.417,00 złotych, na którą składają się kwota 17 złotych tytułem opłaty od pełnomocnictwa oraz kwota 2.400 złotych za zastępstwo adwokata - § 6 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez adwokata ustanowionego z urzędu (j.t. Dz.U. 2013. 461).

sędzia

W. B. (2)