Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 1 lipca 2014 r.

Sąd Rejonowy w Olsztynie IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący:	SSR Katarzyna Nawacka
Protokolant:	stażysta Nura Al Saadoon

po rozpoznaniu w dniu 1 lipca 2014 r. w Olsztynie

sprawy R. C.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O.

o zwrot nienależnie pobranego zasiłku chorobowego

na skutek odwołania R. C.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O.

z dnia 14 listopada 2013 roku nr (...)

zmienia zaskarżoną decyzję i ustala, że ubezpieczony nie jest zobowiązany do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 1263,42 (jeden tysiąc dwieście sześćdziesiąt trzy 42/100) złotych

Sygn. akt IV U 794/13

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 14.11.2013r. znak: (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. – zobowiązał - R. C. na podstawie art. 66 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa i art. 84 ustawy z dnia 13.10.1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych w zw. z art. 3 pkt 4 i art. 48 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego (….) i § 1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 02 kwietnia 2012r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej wysokości 1.263,42 zł (na co składała się należność główna 1.060,88 z funduszu chorobowego za okres od 16.12.2011r. do 30.01.2012r., od 30.06.2012r. do 02.07.2012r., od 20.08.2012r. do 02.09.2012r., od 03.12.2012r. do 30.01.2013r.) oraz odsetki w kwocie 202,54 zł.

W uzasadnieniu wskazał, że ZUS Inspektorat w E. wypłacił odwołującemu zasiłek chorobowy z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej za okres od 16.12.2011r. do 30.01.2012r., gdzie podstawę wymiaru przyjęto na kwotę 1.739,09 zł. Natomiast za okres od 30.06.2012r. do 02.07.2012r., od 20.08.2012r. do 02.09.2012r. i od 03.12.2012r. do 30.01.2013r. przyjęto kwotę podstawy 1.825,55 zł.

W dniu 12.09.2013r. wobec złożenia przez odwołującego wniosku o przywrócenie terminu do opłacenia składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe- organ rentowy wyraził zgodę na opłacenia po terminie składki na dobrowolne ubezpieczenie za okres od 01.04.2011r. do 31.07.2013r.. Po przywróceniu ciągłości ubezpieczenia – zasiłek chorobowy za okres od 16.12.2011r. do 30.01.2012r. powinien być wypłacony od podstawy 1.119,45 zł, a za okres od 30.06.2012r. do 02.07.2012r., od 20.08.2012r. do 02.09.2012r. i od 03.12.2012r. do 30.01.2013r. od podstawy 1.677,13 zł.

Odwołujący R. C. - wniósł odwołanie od powyższej decyzji.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. wniósł o oddalenie odwołania. Organ rentowy podtrzymał w całości argumentację przedstawioną w uzasadnieniu wydanej decyzji, wskazując, że w związku z przywróceniem ciągłości ubezpieczenia nastąpiła zmiana okresu podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu oraz zmiana podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne dla potrzeb wypłaty zasiłku chorobowego. Zasiłek chorobowy za wskazane okresy powinien być wypłacony od niższych podstaw wymiaru.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Odwołujący R. C. objęty jest ubezpieczeniem chorobowym od 20.02.2009r. z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej.

(dowód: akta rentowe(...)/ (...))

ZUS Inspektorat w E. wypłacił odwołującemu zasiłek chorobowy z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej za okres od 16.12.2011r. do 30.01.2012r., gdzie podstawę wymiaru przyjęto na kwotę 1.739,09 zł. Dla celów przyznania zasiłku chorobowego za ten okres potwierdzono podleganie dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu na zasadzie dorozumienia od dnia 01.10.2011r. (za miesiąc wrzesień 2011r. płatnik został bowiem wyłączony z ubezpieczenia chorobowego z uwagi na istnienie niedopłaty składki na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych).

Za okres od 30.06.2012r. do 02.07.2012r., od 20.08.2012r. do 02.09.2012r. i od 03.12.2012r. do 30.01.2013r. organ rentowy - przyjął kwotę podstawy 1.825,55 zł. Dla celów przyznania zasiłku chorobowego na zasadzie dorozumienia od dnia 01.04.2012r. (za marzec 2012r. płatnik zapłacił składkę na fundusz Ubezpieczeń Społecznych po obowiązującym terminie).

(dowód: akta rentowe (...)/ (...))

W dniu 27.09.2012r. odwołujący złożył wniosek do organu rentowego o przywrócenie terminu płatności składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za miesiąc marzec 2012r. Wniosek ten został rozpatrzony negatywnie.

Na skutek odmowy prawa do zasiłku za okres od 12.07,.2013r. do 31.07.2013r. – odwołujący w dniu 12.09.2013r. złożył kolejny wniosek o przywrócenie terminu na opłacenia składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, na podstawie którego organ rentowy wyraził zgodę na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za okres od dnia 01.04.2011r. do 31.07.2013r., gdyż na koncie płatnika stwierdzono brak niedopłat z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne.

(dowód: akta rentowe (...)/ (...) k: 24)

W związku z przywróceniem tego terminu – nastąpiła zmiana okresu podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu oraz zmiana podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne dla potrzeb wypłaty zasiłku chorobowego.

Decyzją z dnia 14.11.2013r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. – zobowiązał - R. C. do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej wysokości 1.263,42 zł na co składała się należność główna 1.060,88 z funduszu chorobowego za okres od 16.12.2011r. do 30.01.2012r., od 30.06.2012r. do 02.07.2012r., od 20.08.2012r. do 02.09.2012r., od 03.12.2012r. do 30.01.2013r. oraz odsetki w kwocie 202,54 zł.

(dowód: bezsporne)

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie ubezpieczonego R. C. od decyzji z dnia 14.11.2013r. zobowiązującej go do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej wysokości 1.263,42 zł – w pełni zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu niebędącemu pracownikowi – stanowi przychód za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

Wskazać należy, że w niniejszej sprawie zasiłek chorobowy za sporny okres od 16.12.2011r. do 30.01.2012r., wypłacony został odwołującemu od podstawy wymiaru w kwocie 1.739,09 zł, zaś za okres od 30.06.2012r. do 02.07.2012r., od 20.08.2012r. do 02.09.2012r., od 03.12.2012r do 30.01.2013r. przyjęto kwotę podstawy 1.825,55 zł.

Dopiero kiedy w dniu 12.09.2013r. odwołujący złożył wniosek o przywrócenie terminu na opłacenia składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe - za okres od dnia 01.04.2011r. do 31.07.2013r. – na co organ rentowy wyraził zgodę – to wówczas nastąpiła zmiana okresu podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu oraz zmiana podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne dla potrzeb wypłaty zasiłku chorobowego.

A zatem do dnia 17.09.2013r. kiedy organ rentowy wyraził zgodę na opłacenie po terminie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za okres od 01.04.2011r. do 31.07.2013r. – organ rentowy nie miał zastrzeżeń do wysokości wypłaconego ubezpieczonemu zasiłku chorobowego.

Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych z dnia 13 października 1998r. w art. 84 ust. 1 przewiduje, że osoba, która pobrała nienależnie świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Ustępy 2 - 4 powołanego przepisu określają, jakie kwoty uważa się za kwoty nienależnie pobranych świadczeń.

Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania oraz

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy - wskazać po pierwsze należy, że w orzecznictwie Sądu Najwyższego, dotyczącym problematyki zwrotu nienależnie pobranych świadczeń przyjmuje się, że organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę (wyrok Trybunału Ubezpieczeń Społecznych z dnia 27 maja 1966 r., I TR 49/66, niepublikowany).

Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 2 grudnia 2009r. (sygn. akt I UK 174/09) wskazał, że - obowiązek zwrotu obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze wiedząc, że mu się nie należy, co dotyczy zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach, w jakich nie powinna pobierać świadczeń, jak też tej osoby, która uzyskała świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd instytucji ubezpieczeniowej. Wypłacenie świadczenia w sposób, na który nie miała wpływu wina świadczeniobiorcy, nie uzasadnia powstania po stronie osoby ubezpieczonej obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia (por. wyroki Trybunału Ubezpieczeń Społecznych z dnia 11 stycznia 1966 r., III TR 1492/65, OSPiKA 1967 nr 10, poz. 247, z dnia 24 czerwca 1965 r., III TR 86/65 oraz z dnia 19 lipca 1965 r., III TR 2439/64, niepublikowane; wyroki Sądu Najwyższego z dnia 28 lipca 1977 r., II UR 5/77.

Sąd Najwyższy wskazał, że „ podstawowym zatem warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl komentowanego przepisu (art. 84 ust. 2 pkt 1 u.s.u.s. z 1998 r. ) jest, po pierwsze, brak prawa do świadczenia oraz, po drugie, świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia. Obie te przesłanki wystąpić muszą w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty (…)”

Podstawowym zatem warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl komentowanego przepisu ( art. 84 ust. 2 pkt 1 w/w ustawy jest, po pierwsze, brak prawa do świadczenia oraz, po drugie, świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia. Obie te przesłanki wystąpić muszą w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty. Innymi słowy, jeśli w trakcie pobierania świadczenia jest ono "należne", a okoliczności wyłączające do niego prawo, a w konsekwencji wiedza o tym świadczeniobiorcy, wystąpiły post factum, nie ma podstaw do uznania, że należności wypłacone podlegają zwrotowi na podstawie art. 84 ustawy systemowej.

Taka natomiast sytuacja zaistniała w niniejszej sprawie.

Ubezpieczony R. C. - w trakcie pobierania zasiłku chorobowego za sporny okres od 16.12.2011r. do 30.01.2012r., wypłacony od podstawy wymiaru w kwocie 1.739,09 zł, i za okres od 30.06.2012r. do 02.07.2012r., od 20.08.2012r. do 02.09.2012r., od 03.12.2012r do 30.01.2013r. od kwotę podstawy 1.825,55 zł - miał do tego świadczenia prawo w takiej wysokości, nie zachodziły bowiem wówczas okoliczności wskazane w art. 18 ust. 7 ustawy zasiłkowej. W tym okresie ubezpieczony nie miał wiedzy i nie mógł jej mieć, że we wrześniu 2013r. po uwzględnieniu jego wniosku o przywrócenie terminu na opłacenia składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe - za okres od dnia 01.04.2011r. do 31.07.2013r. –nastąpi zmiana okresu podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu oraz zmiana podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne dla potrzeb wypłaty zasiłku chorobowego.

W tym stanie rzeczy na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 kpc należało orzec jak w sentencji wyroku – zmieniając zaskarżoną decyzję z dnia 14 listopada 2013r.

SSR K. N.