Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 16 grudnia 2015 r. znak (...)/07- (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonemu K. P. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy prowadzeniu działalności gospodarczej w dniu 11 czerwca 2014 r., opierając się na orzeczeniu komisji lekarskiej ZUS z dnia 1 października 2014 r. ustalającym, że uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego wynosi 0 % (decyzja – k. 19 akt wypadkowych ZUS).

Ubezpieczony K. P. wniósł odwołanie od powyższej decyzji wnosząc o jej zmianę poprzez przyznanie mu prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy prowadzeniu działalności gospodarczej, jakiemu uległ w dniu 11 czerwca 2014 r. polegającego na skręceniu prawego stawu skokowego. Podniósł, że rehabilitacja po urazie nie przyniosła pełnej sprawności uszkodzonego stawu. Ubezpieczony wskazał, że cierpi na dolegliwości bólowe i ma problemy z poruszaniem się. (odwołanie – k. 2-2v).

W odpowiedzi na odwołanie organ wniósł o jego wywodząc jak w uzasadnieniu decyzji (odpowiedź na odwołanie – k. 4-4v).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

K. P. prowadzi działalność gospodarczą pod nazwą (...)jubilerska w M.. Z tego tytułu podlega ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu wypadkowemu od 1 lipca 2009 r.

W dniu 11 czerwca 2014 r. podczas porządkowania stanowiska pracy uległ wypadkowi przy prowadzeniu działalności gospodarczej polegającemu na poślizgnięciu się na mokrej powierzchni, w wyniku czego doznał skręcenia stawu skokowego prawej nogi. Po pomoc medyczną zgłosił się do Szpitala w P., gdzie założono mu szynę gipsową na okres 3 tygodni. Następnie K. P. leczył się w Poradni (...) Urazowo-Ortopedycznej przy Szpitalu w P.. Zwolnienia lekarskiego udzielił mu na okres od 12 czerwca do 3 lipca 2014 r. lekarz rodzinny w (...) w M..

Niesporne, a nadto:

- zgłoszenie do ubezpieczeń – k. 10 akt wypadkowych;

- zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej – k. 7 akt wypadkowych;

- zawiadomienie o wypadku – k. 2-4 akt wypadkowych;

- zapis informacji od świadka wypadku – k. 5 akt wypadkowych;

- karta wypadku – k. 14 akt wypadkowych;

- zaświadczenie o stanie zdrowia – k. 1-2 dokumentacji lekarskiej ZUS;

- historia choroby – k. 3-6 dokumentacji lekarskiej ZUS;

- zaświadczenie – k. 3.

Obecnie u K. P. rozpoznaje się przebyte skręcenie prawego stawu skokowo-podudziowego z niestabilnością boczną oraz zespół przeciążeniowy przyczepu rozcięgna podeszwowego do piety prawej stopy.

W wyniku wypadku przy prowadzaniu działalności gospodarczej z dnia 11 czerwca 2014 r. K. P. doznał 5 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Dowód: opinia biegłego sądowego – k. 19-21.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie okazało się uzasadnione.

Kwestię świadczeń z ubezpieczenia społecznego z tytułu wypadków przy pracy reguluje ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (jednolity tekst – Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 ze zm.). Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy, ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Oznacza to, że aby uzyskać uprawnienie do odszkodowania pracownik musi:

1.  ulec wypadkowi przy pracy,

2.  doznać stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,

3.  uszczerbek winien pozostawać w związku przyczynowo-skutkowym z wypadkiem.

Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie czynności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy).

Zgodnie z art. 3 ust. 1 wskazanej ustawy, za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

W myśl przepisu art. 3 ust. 2 pkt 8 tejże ustawy za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, tj. z prowadzeniem działalności gospodarczej na podstawie przepisów o działalności gospodarczej lub innych przepisów szczególnych.

Oznacza to, że aby zdarzenie mogło być uznane za wypadek przy pracy musi spełniać następujące warunki:

–

mieć charakter nagły

–

być wywołane przyczyną zewnętrzną

–

powodować uraz lub śmierć

–

pozostawać w związku z działalnością gospodarczą.

W rozpoznawanej sprawie poza sporem był fakt, iż zdarzenie, jakie miało miejsce w dniu 11 czerwca 2014 r. z udziałem K. P. miało charakter wypadku przy pracy, toteż nie było potrzeby w niniejszym postępowaniu szczegółowego analizowania, przy wykonywaniu czynności jakiego rodzaju ubezpieczony doznał w tym dniu obrażeń i jaki był rodzaj tych obrażeń, albowiem wynika to wprost z dokumentów zgromadzonych przez organ rentowy, w tym dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego. Żadna ze stron nie kwestionowała rzetelności sporządzenia i prawdziwości treści zgromadzonych w sprawie dokumentów, stąd też Sąd uznał je za miarodajne dla przyjęcia właściwych ustaleń faktycznych w sprawie.

Sporną w sprawie pozostawała okoliczność, czy ubezpieczony doznał stałego bądź długotrwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek wypadku przy pracy w dniu 11 czerwca 2014 r. Ubezpieczony kwestionował bowiem orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS, które było podstawą wydania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. zaskarżonej decyzji, a w którym Komisja stwierdziła 0 % uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w związku z przedmiotowym zdarzeniem.

Orzekanie o uszczerbku na zdrowiu następuje w oparciu o przepisy odpowiednich aktów wykonawczych wydanych na podstawie powołanej wyżej ustawy. Takim aktem wykonawczym jest rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. Nr 234, poz. 1974 ze zm.), wydane na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych i zawierające tabelę oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu. Poszczególne punkty tej tabeli odpowiadają rodzajom różnym rodzajom urazów i przypisują im stosowną do następstw urazów oceną procentową uszczerbku na zdrowiu.

Z uwagi na fakt, iż ocena stanu zdrowia ubezpieczonego wymagała wiadomości specjalnych, Sąd dopuścił w sprawie dowód z opinii biegłego z zakresu właściwego dla rodzaju urazu doznanego przez ubezpieczonego, a mianowicie biegłego lekarza specjalisty z zakresu ortopedii M. G..

W opinii złożonej w dniu 20 lipca 2016 r. (opinia – k. 19-21) biegły stwierdził, że rozpoznane u ubezpieczonego przebyte skręcenie prawego stawu skokowo-podudziowego jest długotrwałym następstwem zdarzenia z dnia 11 czerwca 2014 r. i stanowi 5 % uszczerbku na zdrowiu K. P.. Biegły stanął na stanowisku, że następstwem przebytego skręcenia lewego kolana jest niestabilność boczna zwiększająca zakres szpotawienia prawego stawu skokowo-podudziowego o 10 stopni w porównaniu do stawu lewego. Odmienną, od dokonanej rzez Komisję Lekarską ZUS, ocenę uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego biegły uzasadnił faktem, że Komisja nie uwzględniła niestabilności stawu utrzymującej się po urazie. Ocenę uszczerbkową biegły oparł o punkt 162a tabeli stanowiącej załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania.

Żadna ze stron nie kwestionowała opinii biegłego.

Sąd podzielił argumentację biegłego z zakresu ortopedii M. G., uzasadniającą kwalifikację i ocenę uszczerbkową urazu ubezpieczonego z dnia 11 czerwca 2014 r. Zdaniem Sądu, w sposób logiczny nawiązuje ona do przeprowadzonych badań i treści zapisów dokumentacji medycznej ubezpieczonego. Sąd uznał za prawidłowe sklasyfikowanie przez biegłego urazu ubezpieczonego oraz dokonanie oceny procentowej uszczerbku w oparciu o zawartą we wskazanym powyżej rozporządzeniu tabelę. W ocenie Sądu doznany przez ubezpieczonego uszczerbek na zdrowiu odpowiada przyjętemu przez biegłego z uwagi na faktyczne długotrwałe uszkodzenie prawego stawu skokowo-podudziowego ubezpieczonego skutkujące jego niestabilnością boczną. Tym samym w ocenie Sądu biegły prawidłowo zastosował punkt 162a oceny uszczerbkowej w odniesieniu do schorzenia ubezpieczonego i w sposób uzasadniony określił wysokość uszczerbku w oparciu o ten punkt.

Sąd uznał opinię biegłego za rzetelną, jasną, pełną i spójną, a jej wnioski za logicznie skorelowane z rozpoznaniem. Opinia została wydana po badaniu ubezpieczonego i analizie dokumentacji medycznej dotyczącej stanu jego zdrowia, odnosi się też do przesłanek, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie ustalania uszczerbku na zdrowiu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Biegły w sposób wyczerpujący uzasadnił swoje stanowisko, ustosunkował się do zarzutów organu rentowego i ubezpieczonego oraz wyjaśnił różnice pomiędzy twierdzeniami organu a wnioskami własnej opinii. Powyższe, przy uwzględnieniu, że biegły to wysokiej klasy fachowiec o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalności odpowiedniej do schorzenia ubezpieczonego przemawiało za uznaniem przedmiotowej opinii za miarodajną dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie. Dlatego też, Sąd w pełni podzielił stanowisko biegłego i przyjął tym samym, iż ubezpieczony w wyniku wypadku przy pracy w dniu 11 czerwca 2014 r. doznał pięcioprocentowego długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Mając na uwadze wszystko powyższe, Sąd, w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję przyznając ubezpieczonemu prawo do odszkodowania odpowiadającego wysokości ustalonego uszczerbku na zdrowiu.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)