Serwis Internetowy Portal Orzeczeń używa plików cookies. Jeżeli nie wyrażają Państwo zgody, by pliki cookies były zapisywane na dysku należy zmienić ustawienia przeglądarki internetowej. Korzystając dalej z serwisu wyrażają Państwo zgodę na używanie cookies , zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

I C 463/15 - wyrok z uzasadnieniem Sąd Rejonowy w Oleśnie z 2017-09-26

Sygn. akt: I C 463/15

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 26 września 2017 roku

Sąd Rejonowy w Oleśnie I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: SSR Katarzyna Kałwak

Protokolant: starszy sekretarz sądowy Klaudia Pluta

po rozpoznaniu w dniu 12 września 2017 r. w Oleśnie

sprawy z powództwa E. D.

przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. z siedzibą w W.

o zapłatę

I.  zasądza od strony pozwanej (...) Zakładu (...) na (...) S.A.
z siedzibą w W.
na rzecz powoda E. D. kwotę 12.000,00 zł ( dwanaście tysięcy złotych 00/100) wraz z odsetkami:

a)  ustawowymi liczonymi od dnia 17.04.2014r. do dnia 31.12.2015r.,

b)  ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia 01.01.2016r. do dnia zapłaty;

II.  w pozostałym zakresie powództwo oddala;

III.  zasądza od strony pozwanej (...) Zakładu (...) na (...) S.A.
z siedzibą w W.
na rzecz powoda E. D. kwotę 5.552,22 zł ( pięć tysięcy pięćset pięćdziesiąt dwa złote 22/100) tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 4.800,00 zł ( cztery tysiące osiemset złotych 00/100) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego;

IV.  nakazuje pobrać od strony pozwanej (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego
w Oleśnie
kwotę 2.172,68 zł ( dwa tysiące sto siedemdziesiąt dwa złote 68/100), w tym kwotę 600,00 zł ( sześćset złotych 00/100) tytułem opłaty sądowej od pozwu nieuiszczonej przez powoda E. D. zwolnionego w całości od kosztów sądowych oraz kwotę 1.572,68 zł ( jeden tysiąc pięćset siedemdziesiąt dwa złote 68/100) tytułem wydatków na poczet dwóch opinii biegłego sądowego Z. K. wyłożonych tymczasowo przez Skarb Państwa.

Sygn. akt I C 463/15

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 23.06.2015 r. powód E. D. wystąpił przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. wnosząc o:

- zasądzenie od strony pozwanej na rzecz powoda kwoty 12.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 13.04.2014 r. do dnia zapłaty;

- zasądzenie od strony pozwanej na rzecz powoda kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego strony w wysokości dwukrotności stawki minimalnej wynikającej
z norm przepisanych oraz opłaty skarbowej od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł.

W uzasadnieniu powód wskazał, że począwszy od 2005 r. pozostawał ubezpieczony
w (...) na (...) S.A. w ramach tzw. grupowego pracowniczego ubezpieczenia P (...) (polisa nr (...)). Pierwsza z umów została rozwiązana dnia 31.07.2010 r. Dnia 01.09.2010 r. powód wznowił jedna ochronę ubezpieczeniową składając deklarację przystąpienia do ubezpieczenia za pośrednictwem Agencji (...) prowadzonej przez E. S. (polisa nr (...)). Umowa ta została rozwiązana, gdyż pojawiła się możliwość kontynuacji ubezpieczenia w zakładzie pracy powoda. Deklarację przystąpienia do ubezpieczenia powód złożył za pośrednictwem pracodawcy dnia 26.10.2011 r., mając jednocześnie na uwadze, że we wrześniu 2011 r. opłacił składkę za dwie kolejne raty,
tj. wrześniową i październikową, w związku z czym w zakładzie pracy nastąpi niejako kontynuacja ubezpieczenia od listopada 2011 r. Wykupione przez powoda ubezpieczenie to umowa ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) i dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby WARIANT ROZSZERZONY. Rezygnacja powoda
z dotychczasowej umowy odbywała się przy założeniu zachowania ciągłości ochrony ubezpieczeniowej, gdyż w miesiącu następnym po miesiącu za który powód opłacił składkę
z tytułu polisy nr (...) powód złożył w zakładzie pracy deklarację o przystąpieniu do ubezpieczenia pracowniczego typ P (...) za pośrednictwem pracodawcy.

Kolejno powód wskazał, że klauzula ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby WARIANT ROZSZERZONY przewidywała sumę ubezpieczenia w kwocie 12.000 zł. Zgodnie z OWU zakres ubezpieczenia w WARIANCIE ROZSZERZONYM obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności (...) S.A.
m.in. nowotworu złośliwego. Natomiast pod pojęciem nowotworu złośliwego określa się również białaczkę. Rozpoznanie nowotworu złośliwego musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym. Zgodnie z § 19 OWU odpowiedzialność (...) nie obejmuje ciężkich chorób, które wystąpiły lub z powodu których rozpoczęto postępowanie diagnostyczno – lecznicze u ubezpieczonego przed początkiem odpowiedzialności (...) w stosunku do ubezpieczonego.

W dniu 28.01.2013 r. u powoda rozpoznano przewlekłą białaczkę limfocytową. Przed tą datą E. D. nigdy nie był leczony na białaczkę, nigdy też nie postawiono podobnej diagnozy. Przed tą datą nie zostało też wdrożone w stosunku do powoda postępowanie diagnostyczno – lecznicze. W związku z rozpoznaną jednostką chorobową po tej dacie rozpoczęło się żmudne leczenie powoda. Pismem z dnia 13.03.2014 r. za pośrednictwem zakładu pracy powód dokonał zgłoszenia roszczeń do pozwanego zakładu ubezpieczeń. W odpowiedzi strona pozwana pismem z dnia 03.04.2014 r. odmówiła wypłaty świadczeń wskazując, iż z dostarczonej dokumentacji medycznej wynika, że od lutego 2011 r. czyli przed początkiem odpowiedzialności (...) S.A. rozpoczęto u powoda postępowanie diagnostyczno – lecznicze z powodu stwierdzonej leukocytozy limfocytowej.

Powód nie zgadza się z powyższym stanowiskiem. Strona pozwana w OWU nie zdefiniowała, co należy rozumieć przez pojęcie postępowania diagnostyczno – leczniczego. Nie można dokonywać tak daleko idących uproszczeń i jako postępowania diagnostyczno – leczniczego białaczki traktować każdej choroby układu krwiotwórczego. Kierując się tym tokiem myślenia, każde badanie krwi i leczenie wykrytych nieprawidłowości można by traktować jako leczenie zachowawcze mogącego wystąpić w przyszłości nowotworu krwi. Natomiast zdiagnozowana przewlekła białaczka limfocytowa i leukocytoza limfocytowa to dwie różne jednostki chorobowe. Przyczyn jak i skutków leukocytozy jest wiele. Leukocytoza może nawet występować w wyniku znacznego wysiłku fizycznego. Przyczyną leukocytozy mogą być również stany zapalne oraz choroby zakaźne, otyłość, urazy i oparzenia, choroby alergiczne, przewlekłe choroby skóry, nerek, wątroby, płuc. Interpretacji strony pozwanej przeczy również w sposób jednoznaczny definicja nowotworu złośliwego jaka została sformułowana w OWU. W definicji tej strona pozwana wskazała, że rozpoznanie nowotworu złośliwego musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym, co w okolicznościach przedmiotowej sprawy nastąpiło dopiero podczas serii badań przeprowadzonych u powoda
w 2013 r.

Poza tym powód wskazał, że uchylanie się przez stronę pozwaną od odpowiedzialności w okolicznościach przedmiotowej sprawy jest sprzeczne z zasadami współżycia społecznego (art. 5 k.c.). Powód w dobrej wierze zawarł umowę ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby z (...) S.A. i przez wiele lat opłacał należną ubezpieczycielowi składkę. Wolą powoda przy zmianie ubezpieczającego ( Agencja (...)/ (...)) było zachowanie ciągłości ubezpieczenia. Powód był przekonany, że (...) S.A. jest solidną, rzetelną firmą, która zgodnie
z przedmiotem swojego działania wywiązuje się ze wszystkich obowiązków, jakie ma wobec stron i uczestników stosunku ubezpieczenia, a ponadto liczył na rzetelność strony pozwanej
w udzielaniu ochrony ubezpieczeniowej. Tymczasem w sytuacji, gdy powód został dotknięty ciężką chorobą i wymaga pomocy (w tym pomocy finansowej z uwagi na koszty leczenia), strona pozwana próbuje znaleźć jakikolwiek argument – nawet bezpodstawny, aby uchylić się od odpowiedzialności. Dodatkowo, E. D. podniósł, że w chwili stwierdzenia
u niego leukocytozy limfocytowej również był on objęty ubezpieczeniem u strony pozwanej.

Poza tym, powód podjął wszelkie działania, aby nie doszło do przerwania ciągłości ubezpieczenia. Rezygnując z opłacania jednej polisy przystąpił do opłacania kolejnej. Jeszcze w miesiącu październiku 2011 r. złożył deklarację przystąpienia do ubezpieczenia. Nadto, według OWU grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P (...) w przypadku zaległości
w przekazaniu całości lub części składki (...) S.A. wzywa ubezpieczającego do uzupełnienia zaległości wskazując w wezwaniu co najmniej 15 – dniowy dodatkowy termin do zapłaty liczony od dnia otrzymania wezwania oraz informując o skutku nieprzekazania składki, określonym w § 25 ust. 1 pkt 3 oraz w § 13. Zgodnie z treścią § 25 ust. 1 pkt 3: odpowiedzialność (...) S.A. w stosunku do ubezpieczonego kończy się w dniu upływu jednego miesiąca, licząc od końca okresu, za który została przekazana ostatnia składka
z zastrzeżeniem ust. 2 tj. odpowiedzialność (...) S.A. zostaje wznowiona w stosunku do ubezpieczonego z zachowaniem ciągłości odpowiedzialności w przypadku uzupełnienia zaległości w przekazywaniu składek przed upływem trzeciego miesiąca zaległości. Według
§ 13 tychże OWU umowę uważa się za wypowiedzianą przez ubezpieczającego w przypadku zaległości w przekazywaniu składek za wszystkich ubezpieczonych – umowa rozwiązuje się
z upływem trzeciego miesiąca zaległości z tym że nie później niż z końcem okresu na jaki umowa została zawarta, z zastrzeżeniem § 23.

Powód uiścił ostatnią składkę w ramach polisy nr (...) za miesiąc październik 2011 r. i jeszcze w tym samym miesiącu przystąpił do ubezpieczenia za pośrednictwem zakładu pracy (polisa nr (...)). Nie doszło więc do przerwania ochrony ubezpieczeniowej.

Żądana kwota 12.000 zł stanowi sumę ubezpieczenia wypłacanego na wypadek wystąpienia ciężkiej choroby.

Powód domaga się również odsetek od dnia 13.04.2014 r. do dnia zapłaty na podstawie art. 481 k.c. i art. 817 k.c. – ubezpieczyciel jest obowiązany spełnić świadczenie
w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wypadku. – pozew – k. 2-5v.

Postanowieniem z dnia 04.09.2015 r. tut. Sąd zwolnił powoda E. D.
w całości od obowiązku uiszczenia kosztów sądowych w przedmiotowej sprawie – postanowienie – k. 57.

W piśmie przygotowawczym z dnia 22.11.2016 r. pełnomocnik powoda podniósł dodatkowo, powołując się na art. 815 § 1 k.c. (obowiązek informacyjny), że to ubezpieczyciel jest obarczony ciężarem ustalenia okoliczności mających istotne znaczenie dla oceny ryzyka, w szczególności poprzez zadawane ubezpieczonemu pytania. Skoro ubezpieczyciel zrezygnował z badania lekarskiego stanu zdrowia powoda przed zawarciem umowy ubezpieczenia, a także zrezygnował z zadania pytań dotyczących stanu zdrowia ubezpieczonego, a poprzestał tylko na pytaniach podstawowych w kwestionariuszu, to ubezpieczyciel pozbawił się tym samym możliwości podniesienia wynikającego stąd zarzutu, gdyż przyjął ryzyko zajścia wypadku ubezpieczeniowego bez względu na jego przyczyny natury medycznej. W związku z tym, że zgodnie z art. 807 § 1 k.c. postanowienia umowy ubezpieczenia lub OWU sprzeczne z przepisami tytułu XXVII k.c. są nieważne, podobnie jak i czynność prawna lub jej część mająca na celu obejście ustawy (art. 58 § 1 i 3 k.c.), z kolei przepis art. 815 k.c. ma charakter bezwzględnie obowiązujący, postanowienia umowne, które prowadzą do skutków sprzecznych z tym przepisem albo mają na celu jego obejście, uznać należy za nieważne. Tym samym rezygnacji przez stronę pozwaną z przeprowadzenia wywiadu medycznego nie może towarzyszyć wyłączenie w umowie ubezpieczenia odpowiedzialności za wypadki ubezpieczeniowe, które zaszły w związku ze stanem zdrowia ubezpieczonego sprzed przystąpienia o umowy. Natomiast powód przystępując do ubezpieczenia nie miał wiedzy o białaczce. Takie rozpoznanie czy podejrzenie występowania takiej choroby nie zostało powodowi zakomunikowane. – pismo powoda – k. 162 – 163v.

Kolejno w piśmie przygotowawczym wniesionym dnia 25.08.2017 r. pełnomocnik powoda zanegował stanowisko strony pozwanej utożsamiającej przewlekłą białaczkę limfocytową z leukocytozą rozpoznaną w powoda w lutym 2011 r. Podniósł, że w badaniach laboratoryjnych z 2012 r. nie stwierdzono obecności znaczącej leukocytozy, co nie jest charakterystyczne dla choćby wczesnego stadium zdiagnozowanej późnej białaczki limfatycznej. Podstawą rozpoznania białaczki limfatycznej jest określenie immunofenotypu krwi obwodowej, którego to badania nie wykonano w latach 2011 i 2012, gdyż nikt nie postawił podejrzenia białaczki jako jednej z możliwości ukierunkowania procesu diagnostyczno – terapeutycznego. Badanie to zostało wykonane dopiero 28.01.2013 r.
W piśmie tym pełnomocnik powoda w sposób bardzo obszerny przedstawił interpretację przepisów paragrafu 19 OWU wyłączającego odpowiedzialność ubezpieczyciela we wskazanych tam przypadkach wraz z powołaniem się na interpretację tych samych lub podobnych postanowień umownych przez Rzecznika Finansowego i sądy powszechne. Stanowisko to sprowadza się do stwierdzenia, że dla oceny odpowiedzialności ubezpieczyciela nie jest istotny fakt, kiedy ubezpieczony rzeczywiście zachorował na ciężką chorobę objętą ubezpieczeniem, a jedynie fakt kiedy ta choroba została zdiagnozowana, tudzież podjęto diagnostykę skierowaną bezpośrednio w celu rozpoznania i leczenia skonkretyzowanej jednostki chorobowej, przy uwzględnieniu stanu świadomości ubezpieczonego co do konkretnej choroby przy składaniu deklaracji ryzyka dla ubezpieczyciela. Natomiast ryzyko zmian zachodzących z upływem czasu już po zawarciu umowy ubezpieczenia obciąża ubezpieczyciela. Jeżeli ubezpieczyciel pominął etap weryfikacji stanu zdrowia ubezpieczonego, nie może w kilka lat później odmawiać wypłaty
z powodu wcześniejszej choroby klienta. Pełnomocnik powoda zwrócił też uwagę na zasady współżycia społecznego, a w szczególności na zasadę uzasadnionego zaufania partnerów. Nadto, umowa ubezpieczenia, którą powód był objęty przed grudniem 2011 r. też obejmowała swą ochroną wystąpienie ciężkiej choroby (polisa (...)). – pismo przygotowawcze pełnomocnika powoda – k. 201 – 207.

Na rozprawie w dniu 12.09.2017 r. pełnomocnik powoda przedłożył spis kosztów, wnosząc o zasądzenie: kosztów zastępstwa procesowego strony w wysokości dwukrotności stawki minimalnej tj. 2 x 2.400 zł oraz kosztów przejazdu pełnomocnika strony do Sądu na
3 rozprawy: podróż samochodem o pojemności skokowej silnika powyżej 900 cm 3 tj. 300 km x 0,8358 x 3 = 752,22 zł. - spis kosztów – k. 211; protokół rozprawy – k. 212.

W odpowiedzi na pozew wniesionej w dniu 24.09.2015 r. (...) na (...) S.A.
w W.
Oddział w K. wniosła o oddalenie powództwa oraz o zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego
wg norm przepisanych.

W uzasadnieniu strona pozwana podniosła, że w dniu 17.03.2014 r. powód zgłosił stronie pozwanej zdarzenie ubezpieczeniowe polegające na wykryciu u niego białaczki limfatycznej. Stronę pozwaną i pracodawcę powoda łączyła umowa ubezpieczenia grupowego, w ramach której zawarto także umowę ubezpieczenia dodatkowego na wypadek wystąpienia ciężkiej choroby (kod warunków (...)). Natomiast zgodnie z warunkami tej umowy suma ubezpieczenia wynosiła 12.000 zł. Za wystąpienie ciężkiej choroby (CC) objętej zakresem ubezpieczenia strona pozwana wypłaca 100% sumy ubezpieczenia (okoliczność bezsporna). Kolejno strona pozwana przyznała, że w okresie od 28 do 30 stycznia 2013 r. powód przebywał na Oddziale Hematologii i Onkologii Hematologicznej Szpitala Wojewódzkiego w O. z rozpoznaniem „przewlekła białaczka limfocytowa”. Jednak
w karcie tej w epikryzie zapisano m.in. że u powoda w lutym 2011 r. stwierdzono leukocytozę limfocytową. W związku z tym strona pozwana odmówiła wypłaty świadczenia uznając, że białaczka limfatyczna jest tą samą chorobą, która została zdiagnozowana w lutym 2011 r., a więc przed rozpoczęciem odpowiedzialności pozwanego w zakresie ciężkiej choroby (CC). Ostatecznie w postępowaniu likwidacyjnym szkody strona pozwana odmówiła wypłaty odszkodowania na rzecz E. D..

Kolejno strona pozwana podniosła, że powód został objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach polisy (...) począwszy od dnia 01.12.2011 r. Zakwestionowała zarazem twierdzenie powoda, że uprzednio był on objęty w sposób ciągły ochroną ubezpieczeniową
w zakresie CC (ciężkiej choroby). Strona pozwana przyznaje, że powód był ubezpieczony
w pozwanym zakładzie ubezpieczeń także przed grudniem 2011 r., ale w zakres tej ochrony nie wchodziło ubezpieczenie dodatkowe na wypadek wstąpienia ciężkiej choroby. Zatem skoro ochrona ubezpieczeniowa rozpoczęła się w grudniu 2011 r., a chorobę zdiagnozowano w lutym 2011 r. to nastąpiło to przed początkiem odpowiedzialności strony pozwanej
w stosunku do ubezpieczonego (OWU (...) - § 19). Strona pozwana podkreśliła również, że zgodnie z § 3 pkt 16 OWU pod pojęciem nowotworu złośliwego rozumie się także białaczkę oraz złośliwe schorzenie układu limfatycznego. Strona pozwana zrównuje rozpoznaną u powoda leukocytozę limfocytową z białaczką limfatyczną. Natomiast kwestia, jakie zamiary miał powód w chwili składania deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia nie jest przedmiotem rozpoznania przed sądem, gdyż sąd bada fakty, a nie zamiary. Powód ma status osoby ubezpieczonej a przystąpił do umowy ubezpieczenia uprzednio zawartej przez jego pracodawcę czyli ubezpieczającego. Jeżeli zaszło jakiekolwiek niezrozumienie przez powoda zakresu ochrony ubezpieczeniowej to nie zostało spowodowane przez stronę pozwaną. Strona pozwana przyjęła do ubezpieczenia powoda na podstawie deklaracji zgody podpisanej przez powoda w zakładzie pracy i przekazanej stronie pozwanej przez ten zakład. Skoro pracodawca opłacał składki za powoda to strona pozwana ponosiła odpowiedzialność ubezpieczeniową w zakresie oznaczonym w umowie.

Nadto, strona pozwana zakwestionowała częściowo roszczenie odsetkowe powoda. Zdaniem strony pozwanej ewentualnych odsetek powód mógłby się domagać po upływie
30 dni od zgłoszenia roszczenia (art. 817 § 1 k.c.). Skoro zgłoszenie nastąpiło 17.03.2014 r.
to ewentualne to ewentualne odsetki byłyby należne od 17.04.2014 r. – odpowiedź na pozew – k. 64 – 65.

Strona pozwana nie zmieniła swego stanowiska aż do wyrokowania.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

E. D. podlegał ochronie ubezpieczeniowej gwarantowanej przez (...) Zakład (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. na podstawie trzech umów potwierdzonych polisami:

1)  Polisa nr(...) –odpowiedzialność ubezpieczyciela kształtowała się w czasie następująco:

- ubezpieczenie P - w okresie: 01.08.2007 – 31.07.2010 r.;

- ubezpieczenie ZM – w okresie 01.05.2005 – 31.07.2010 r.;

- ubezpieczenie LS – w okresie 01.05.2005 – 31.07.2010 r.;

- ubezpieczenie CC – w okresie 01.05.2005 – 31.07.2010 r.;

2)  Polisa nr(...) - odpowiedzialność ubezpieczyciela w ramach ubezpieczenia grupowego P (...), w tym ubezpieczenie: CC wariant P, w okresie 01.09.2010-30.09.2011 r.

Wysokość składki 51,93 zł – płatna z góry do końca miesiąca za miesiąc następny.

Z tytułu tej umowy ubezpieczenia uprawnionemu przysługuje m.in. świadczenie
z tytułu wystąpienia ciężkiej choroby w kwocie 3.500,00 zł.

Powód zawarł tę umowę za pośrednictwem Agencji (...) E. S. w O..

W dniu 28.09.2011 r. E. D. za pośrednictwem E. S. z Agencji (...) w O. opłacił dwie składki za ubezpieczenie grupowe (...) – tj. za miesiące: wrzesień i październik 2011 r. (kwota 103,86 zł).

3)  Polisa nr(...) – odpowiedzialność ubezpieczyciela w ramach grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) wariant II i ubezpieczeń dodatkowych
w tym ubezpieczenia od ciężkiej choroby Wariant Rozszerzony (CC wariant R)
w okresie: 01.12.2011 r. – 30.09.2015 r.

Deklaracja ubezpieczeniowa do ubezpieczenia potwierdzonego polisą nr (...) została wypełniona przez pracownika tj. powoda E. D. w dniu 26.10.2011 r.,
tj. jeszcze w okresie obowiązywania ubezpieczenia potwierdzonego polisą z pkt 2) tj. polisą nr (...) z uwagi na opłacenie składek za wrzesień i październik.

Powód został zatrudniony na podstawie umowy o pracę na czas określony od 01.07.2011 r. do 30.06.2013 r. jako pracownik ochrony fizycznej stałej. S. Polska
Sp. z o.o. (...). z o.o. z siedzibą w W. byli poinformowani przez M. K. – tj. osobę z ramienia (...)
tj. pracodawcy powoda – (...) Sp. z o.o. z siedzibą w W. – że jeśli ktoś miał podpisaną starą umowę z (...) na Życie, to „przechodzi płynnie” do nowego ubezpieczenia.

Jednakże M. K. popisała tę ww. deklarację powoda z dnia 26.10.2011 r. dopiero w dniu 10.11.2011 r. Natomiast deklaracja ta wpłynęła do (...) S.A. w dniu 22.12.2011 r.

Ta ostatnia umowa ubezpieczenia gwarantowała E. D. w ramach ubezpieczenia dodatkowego na wypadek ciężkiej choroby w wariancie rozszerzonym kwotę świadczenia w wysokości 12.000 zł.

dowód : - wydruk deklaracji ubezpieczeniowej dot. polisy nr (...)–k. 15–15v;

- wydruk deklaracji ubezpieczeniowej dot. polisy nr (...) – k. 16 – 17;

- deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) dot. polisy (...) – k. 18;

- potwierdzenie wpłaty z 28.09.2011 r. – k. 19;

- indywidualne potwierdzenie zawarcia grupowego ubezpieczenia P (...) polisa nr (...) – k. 18v.

- wydruk deklaracji ubezpieczeniowej dot. polisy nr(...) – k. 20 – 21v.

- deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) wariant II dot. polisy nr (...) – k. 22-22v.;

- indywidualne potwierdzenie objęcia grupowym ubezpieczeniem pracowniczy typ P (...) dot. polisy nr (...) – k. 23-23v.;

- umowa o pracę – k. 24;

- pogram ubezpieczenia dla pracowników spółek (...) w Polsce – k.25-26v.;

- przesłuchanie powoda E. D. – protokół rozprawy z dnia 08.12.2016 r. – papierowy – k. 165-165v.; płyta CD – k. 213.

Zgodnie z Ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, zatwierdzonymi uchwałą nr UZ/172/2010 Zarządu powszechnego Zakładu (...) na (...) SA z dnia 23.06.2010 r. ze zmianami zatwierdzonymi uchwałą nr UZ/19/2011 Zarządu (...) Zakładu (...) na (...) SA z dnia 24.01.2011 r. – dalej: OWU, które to OWU weszły w życie z dniem 01.04.2011 r. poszczególne określenia oznaczają:

- § 2 ust. 1 pkt 1 – ciężka choroba – „stan objęty odpowiedzialnością (...) SA zdefiniowany w § 3”;

- § 2 ust. 1 pkt 2 - wystąpienie ciężkiej choroby – „ zaistnienie w okresie odpowiedzialności (...) SA następujących okoliczności: a) zdiagnozowania – w przypadku (…) nowotworu złośliwego…”;

- § 3 „Użyte w ogólnych warunkach ubezpieczenia określenia ciężkich chorób oznaczają wyłącznie: (…) 16) tylko taki nowotwór złośliwy, który oznacza chorobę objawiającą się obecnością złośliwego guza (tzn. takiego, który nie jest otoczony torebką i charakteryzuje się zdolnością do naciekania tkanek i do tworzenia odległych przerzutów). Pod pojęciem nowotworu złośliwego określa się również białaczkę oraz złośliwe schorzenia układu limfatycznego, takie jak ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina) i chłoniaki nieziarnicze. Rozpoznanie nowotworu złośliwego musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym”.

- § 5 – tabela z wariantami pkt 2: „ Zakres ubezpieczenia w WARIANCIE ROZSZERZONYM obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności (...) SA następujących – zgodnych z definicjami określonymi w § 3 – ciężkich chorób: (…) 7) nowotwór złośliwy”.

Zgodnie z § 6 (...) SA wypłaca świadczenie w przypadku wystąpienia ciężkiej choroby w wysokości 100% sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu jej wystąpienia”.

Natomiast zgodnie z treścią § 19. Odpowiedzialność (...) SA nie obejmuje ciężkich chorób, które wystąpiły lub z powodu których rozpoczęto postępowanie diagnostyczno – lecznicze u ubezpieczonego przed początkiem odpowiedzialności (...) SA w stosunku do ubezpieczonego”.

Niniejsze OWU nie zawierają definicji sformułowania użytego w § 19,
że: „ rozpoczęto postępowanie diagnostyczno – lecznicze”.

dowód : - OWU (...) – k. 79 – 82.

W dniach 25.01.2011 – 02.02.2011 r. E. D. przebywał na Oddziale (...) Ogólnej Zespołu (...) w O.. Został przyjęty do oddziału
z dolegliwościami bólowymi brzucha i objawami rozlanego zapalenia otrzewnej. Został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego doraźnego - laparotomii z drenażem jamy otrzewnowej (25.01.2011 r.). Śródoperacyjnie stwierdzono zapalenie węzłów chłonnych krezkowych. Zastosowano antybiotykoterapię i płyny infuzyjne. Przebieg zabiegu i przebieg pooperacyjny bez powikłań. Pacjent został wypisany w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontroli w poradni chirurgicznej za 7 dni.

dowód : - karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 02.02.2011 r. ZOZ
w O. Oddział (...) Ogólnej – k. 39.

Wykonując w dniu 25.01.2011 r. u powoda laparotomię z drenażem jamy otrzewnowej nie pobrano materiału do badania histopatologicznego, tylko uznano,
że zapalenie węzłów chłonnych miało charakter odczynowy, po czym wdrożono antybiotykoterapię uzupełnioną płynoterapią, płynami infuzyjnymi. Wtedy obraz kliniczny wskazywał na uogólniony stan zapalny związany z obniżeniem odporności i zmianami morfologicznymi w krwi obwodowej (leukocytoza). Jednakże nie stwierdzono wówczas jakichkolwiek cech białaczki limfatycznej, gdyż nie wdrożono diagnostyki w tym kierunku.

dowód : - opinia uzupełniająca biegłego sądowego specjalisty chirurga onkologicznego lek. Z. K. z dnia 28.02.2017 r. – k. 175 – 178.

W dniach 05.11.2012.-12.11.2012 r. powód był hospitalizowany w szpitalu w O. na Oddziale Wewnętrznym z następującym rozpoznaniem w szczególności nawracających zasłabnięć T. w obserwacji. Wskazano również na limfadenopatię brzuszną w obserwacji (umiarkowana – w opisie z TK brzucha) i stan po laparotomii z powodu zapalenia węzłów chłonnych krezkowych (II.2011 r.). Pacjent ten został skierowany na oddział z powodu nawracających od 5-6 miesięcy zasłabnięć głównie po posiłkach, pojawiających się
(o zmiennym nasileniu) zawrotów głowy, w XI.2012 r. 2 pełne utraty przytomności.
W związku z podejrzeniem pogrubienia ścian żołądka w badaniu usg jamy brzusznej diagnostykę poszerzono o badanie TK jamy brzusznej. Powód został wypisany w stanie dobrym z zaleceniami brania leków i kontroli u lekarza rodzinnego, w poradni neurologicznej i gastrologicznej.

dowód : - karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 15.11.2012 r. Oddział Wewnętrzny ZOZ w O. – k. 35 – 37.

Podczas hospitalizacji w dniach 05.11.2012 – 12.11.2012 r. również nie znaleziono
u powoda „ jakiegokolwiek wykładnika czynnej choroby nowotworowej, w tym białaczki”. Przyczyną było niewdrożenie diagnostyki w tym kierunku.

dowód : - opinia uzupełniająca biegłego sądowego specjalisty chirurga onkologicznego lek. Z. K. z dnia 28.02.2017 r. – k. 175 – 178.

W badaniach laboratoryjnych z okresu 05.11.2012 – 12.11.2012 r. nie stwierdzono obecności znaczącej leukocytozy, co nie jest charakterystyczne dla choćby wczesnego stadium zdiagnozowanej później białaczki limfatycznej. Jest to bardziej charakterystyczne dla przewlekłego procesu zapalnego przebiegającego u powoda już w przeszłości
z powiększeniem węzłów chłonnych.

dowód : - opinia biegłego sądowego specjalisty chirurga onkologicznego lek. Z. K. z dnia 28.06.2016 r. – k. 138 – 142v. (k. 139).

Tym samym w okresie od 2011 do 2013 r. u powoda jawnie wystąpiły objawy nowotworu, „ który nie był otoczony torebką i charakteryzował się zdolnością do naciekania tkanek i do tworzenia odległych przerzutów. Jednocześnie mieliśmy do czynienia z obecnością objawów sugerujących białaczkę nie wykluczając też takich złośliwych schorzeń układu limfatycznego, takich jak ziarnica złośliwa choroba Hodgkina i chłoniaki zimnicze”. Jednak objawy te nie zostały skojarzone przez lekarzy powoda z żadną z chorób krwi, w tym
z białaczką i nie podjęto diagnostyki w tym kierunku.

dowód : - opinia uzupełniająca biegłego sądowego specjalisty chirurga onkologicznego lek. Z. K. z dnia 28.02.2017 r. – k. 175 – 178.

Żadne z wyników badań wykonanych u E. D. w latach 2011-2012 nie są prawidłowe, co jednoznacznie wskazuje na rozwój objawów prodromalnych sugerujących początki białaczki limfatycznej. „ W związku z rozpoznaniem u powoda w okresie 2011-2012 szeregu procesów zapalnych (zapalenie krtani, zapalenie żołądka zapalenie uogólnione węzłów chłonnych) należy jasno stwierdzić, że leukocytoza rzędu 10-20 tys / mm sześcienny była u niego pierwszymi objawami białaczki limfatycznej, która sama w sobie jest chorobą przewlekłą. Być może stan powoda wymagał wtedy odrębnego postępowania diagnostycznego niż ten, który został wdrożony. (…) z jednej strony rozpoznanie leukocytozy, niekoniecznie nawet limfocytowej, w lutym 2011 roku nie jest równoznaczne z przewlekłą białaczką limfatyczną jednak należy wskazać na fakt, że wtedy nie wykonano podstawowych badań
w tym kierunku. Nie skierowano powoda na konsultacje hematologiczną i nie wykonano badania histopatologicznego lub nawet immunohistochemicznego zmienionych patologicznie węzłów chłonnych dostępnych podczas laparotomii zwiadowczej podczas hospitalizacji
w 2011 r. (…) z drugiej strony jeżeli nie ma potwierdzenia rozpoznania to teoretycznie nie ma choroby…
”.

dowód : - opinia biegłego sądowego specjalisty chirurga onkologicznego lek. Z. K. z dnia 28.06.2016 r. – k. 138 – 142v.

Przebieg kliniczny przewlekłej białaczki limfocytowej (CLL) jest bardzo różnorodny
u pacjentów i często bezobjawowy. Około 30% chorych w chwili rozpoznania nie ma żadnych objawów choroby i zgłasza się do lekarza wyłącznie z powodu limfocytozy, która zostaje wykryta w morfologii krwi obwodowej zleconej jako rutynowe badanie kontrolne.

Badaniem stanowiącym podstawę rozpoznania białaczki limfatycznej jest określenie immunofenotypu krwi obwodowej. Tego badania u powoda nie wykonano ani w 2011 ani
w 2012 roku, ponieważ nikt nie postawił podejrzenia białaczki jako jednej z możliwości ukierunkowania procesu diagnostyczno – terapeutycznego u powoda.

dowód : - opinia biegłego sądowego specjalisty chirurga onkologicznego lek. Z. K. z dnia 28.06.2016 r. – k. 138 – 142v.

Zdiagnozowanie u E. D. przewlekłej białaczki limfocytowej (RAI 0) nastąpiło w dniu 28.01.2013 r., podczas jego hospitalizacji w dniach 28.01.2013 r. – 30.01.2013 r. na Oddziale Hematologii i Onkologii Hematologicznej Szpitala Wojewódzkiego w O.. W dniu 28.01.2013 r. wykonano bowiem u powoda badanie immunofenotypu krwi obwodowej, a zgodnie z opisem: „ Obraz cytometryczny wskazuje na rozpoznanie przewlekłej białaczki limfocytowej”.

Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki postawiono rozpoznanie przewlekłej białaczki limfocytowej B-komórkowej – stadium 0 wg RAI”. Chory w tamtej chwili nie wymagał leczenia hematologicznego. Został wypisany do domu z zaleceniami przyjmowania leków, dalszego leczenia w poradni hematologicznej, a termin wizyty wyznaczono za 3 miesiące.

Oprócz tego podczas ww. hospitalizacji stwierdzono: limfadenopatię brzuszną
w wywiadzie, stan po laparotomii zwiadowczej z powodu zapalenia węzłów chłonnych krezkowych 02.2011 r.

dowód : - karta informacyjna leczenia powoda na Oddziale Hematologii
i Onkologii Hematologicznej Szpitala Wojewódzkiego w O. z dnia 30.01.2013r. – k. 27 – 28; k. 104-106;

- przesłuchanie powoda E. D. – protokół rozprawy z dnia 08.12.2016 r. – papierowy – k. 165-165v.; płyta CD – k. 213;

- opinia biegłego sądowego specjalisty chirurga onkologicznego lek. Z. K. z dnia 28.06.2016 r. – k. 138 – 142v.

- opinia uzupełniająca biegłego sądowego specjalisty chirurga onkologicznego lek. Z. K. z dnia 28.02.2017 r. – k. 175 – 178.

Wcześniejsze badania krwi zlecane powodowi nie obejmowały ww. badania
(tj. immunofenotypu krwi obwodowej). Ponadto:

– w badaniu krwi powoda z 03.03.2011 r. – leukocyty w normie – tj. 9,3 tys/ul a norma od 4 do 10.

– w badaniu krwi z 11.10.2012 r. –leukocyty 14,9 tys/ul (a norma 4-10) – powód był już wtedy objęty ciągłą ochroną ubezpieczeniową w pozwanym towarzystwie.

dowód : - wyniki badań krwi powoda:

- z dnia 03.03.2011 r. – k. 32;

- z dnia 11.10.2012 r. – k. 33.

Dopiero po postawieniu diagnozy w styczniu 2013 r. wyniki badań kontrolnych krwi powoda zawierają morfologię z pełnym różnicowaniem leukocytów. Po raz pierwszy -
w wynikach badań z 25.04.2013 r.

dowód : - wynik badań krwi powoda z 25.04.2013 r. - k. 41, k. 95-96;

- dalsze wyniki badań krwi z 2013 i 2014 r. – k. 42 – 47v. k. 97 – 102.

„Z lekarskiego punku widzenia nie ulega wątpliwości, że mieliśmy do czynienia
z wczesnym stadium białaczki limfocytowej (CLL) już w 2011 roku jednak z urzędniczego punktu widzenia początek choroby wyznaczony jest poprzez diagnostyką hematologiczną
i rozpoznanie szczegółowe postawione w styczniu 2013 r. (…) rozpoznanie leukocytozy limfocytowej oraz węzłowicy patologicznej w lutym 2011 roku jest równoznaczne z przewlekłą białaczką limfatyczną niezdiagnozowaną wtedy, ale zdiagnozowaną w styczniu 2013 roku (…) W świetle obecnej wiedzy zdiagnozowanie w lutym 2011 roku leukocytozy limfocytowej było równoznaczne z wystąpieniem pełnoobjawowej choroby pomimo, że z przyczyny dotychczas nieustalonej, z przyczyny, której nie da się jednoznacznie wyjaśnić, odroczono rozpoczęcie postępowania diagnostyczno – leczniczego do stycznia 2013 roku, kiedy na drodze badania immunofenotypu ” określono jednoznacznie rodzaj białaczki limfatycznej”.

dowód : - opinia biegłego sądowego specjalisty chirurga onkologicznego lek. Z. K. z dnia 28.06.2016 r. – k. 138 – 142v.;

- opinia uzupełniająca biegłego sądowego specjalisty chirurga onkologicznego lek. Z. K. z dnia 28.02.2017 r. – k. 175 – 178.

W 2010 i 2011 roku powód E. D. nie miał świadomości, że jest chory na białaczkę. Nie miał takiej wiedzy również w momencie zawierania umowy ubezpieczenia.
Aż do stycznia 2013 r. nie wiedzieli tego również leczący powoda lekarze.

dowód : - przesłuchanie powoda E. D. – protokół rozprawy z dnia 08.12.2016 r. – papierowy – k. 165-165v.; płyta CD – k. 213.

- opinia uzupełniająca biegłego sądowego specjalisty chirurga onkologicznego lek. Z. K. z dnia 28.02.2017 r. – k. 175 – 178.

Cały czas mówiono powodowi o problemach z żołądkiem, nadkwasocie, o nerwicy,
o zasłabnięciach „od żołądka”, podejrzewano wrzody. Później leczono niedotlenienie. Objawy powoda łączono też ze stanem depresyjnym po śmieci żony w dniu 27.07.2010 r.

Pomiędzy styczniem 2011 r. a styczniem 2013 r. powód nie podejmował żadnego leczenia u hematologa ani u onkologa. W styczniu 2013 r. trafił do szpitala. Ustalono, że „coś się dzieje z (..) krwią”. Od wakacji 2012 r. w krwi powoda zaczęły się pojawiać białe ciałka („ te białe ciałka coś tam się zaczęło robić”). Lekarz rodzinny powiedział powodowi, że trzeba go zabrać na hematologię. Powód poszedł do poradni, w której skierowano go na oddział hematologii na dzień 28.01.2013 r. Do tej pory powód nie miał pojęcia co to jest hematologia. Dopiero po 3 –dniowych badaniach w szpitalu lekarz powiedział mu po raz pierwszy, że ma raka krwi. Żaden z lekarzy nie wyjaśnił również powodowi, co to jest leukocytoza limfocytowa, ani żaden z lekarzy nie podejmował diagnostyki w celu wyjaśnienia stwierdzonego stanu leukocytozy limfocytowej.

dowód : - przesłuchanie powoda E. D. – protokół rozprawy z dnia 08.12.2016 r. – papierowy – k. 165-165v.; płyta CD – k. 213.

W dniach 07.01.2015 r. – 08.01.2015 r. oraz w dniu 04.02.2015 powód przebywał na Oddziale Hematologii i Onkologii Hematologicznej Szpital Wojewódzki w O.
z rozpoznaniem przewlekłej białaczki limfocytowej B – komórkowej 0 ( o )Rai, Binet A
(Dgn.: 01.2013), progresja choroby do 2 ( o) Rai, Binet B (08.2014). Stan po chemioterapii. Zalecono zgłosić się ponownie w dniu 01.04.2015 r. i wystawiono skierowanie.

Powód przebywał ponownie na Oddziale Hematologii i Onkologii Hematologicznej Szpitala Wojewódzkiego w O. celem leczenia białaczki w dniach:

- 01.04.2015 – 09.04.2015;

- 29.04.2015 r. – 29.04.2015 r.;

- 29.07.2015-29.07.2015 r.;

- 28.10.2015 – 28.10.2015 r.

dowód : - karty informacyjne leczenia na Oddziale Hematologii i Onkologii Hematologicznej Szpitala Wojewódzkiego w O. z dnia 08.01.2015 r., z dnia 04.02.2015 r., z dnia 09.04.2015 r., z dnia 28.10.2015 r., z 29.07.2017 r.,
z 29.04.2015 r., – k. 38-39; k. 122- 126v.

- skierowanie do szpitala na dzień 01.04.2015 r. wystawione 04.02.2015 r. przez hematologa ze Szpitala Wojewódzkiego w O. – k. 40.

E. D. zgłosił zdarzenie medyczne w postaci białaczki za pośrednictwem pracodawcy pismem z dnia 13.03.2014 r., doręczonym skutecznie ubezpieczycielowi w dniu 17.03.2014 r. (zgodnie z prezentatą ubezpieczyciela).

dowód : - zgłoszenie zdarzenia medycznego za pośrednictwem zakładu pracy – pismo z 13.03.2014 r. z prezentatą (...) z 17.03.2014 r. - k. 29, k. 111 - 113;

- druk zgłoszenia zdarzenia medycznego – k. 114 – 116.

W odpowiedzi strona pozwana wydała w dniu 03.04.2014 r. decyzję odmawiającą powodowi przyznania świadczenia z ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, powołując się na ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby zatwierdzone Uchwałą Nr UZ/172/2010 z dnia 23.06.2010 r. Zarządu (...) S.A. ze zmianami zatwierdzonymi Uchwałą Nr UZ/19/2011 z dnia 24.01.2011 r. Zarządu (...) SA oraz Uchwałą Nr UZ/150/2013 Zarządu (...) SA z dnia 05.08.2013 r. Ubezpieczyciel powołał się na § 19 OWU, zgodnie z którym odpowiedzialność nie obejmuje ciężkich chorób, które wystąpiły lub z powodu których rozpoczęto postępowanie diagnostyczno – lecznicze u ubezpieczonego przed początkiem odpowiedzialności (...) SA w stosunku do ubezpieczonego. Natomiast dokumentacja ubezpieczeniowa wskazywać miała, że E. D. jest ubezpieczony w ciągłości od grudnia 2011 r. – wcześniej istniała przerwa w ubezpieczeniu. Z dostarczonej dokumentacji medycznej ubezpieczyciel wywnioskował, że od lutego 2011 roku czyli przed początkiem odpowiedzialności (...) SA rozpoczęto u powoda postępowanie diagnostyczno – lecznicze z powodu stwierdzonej leukocytozy limfocytowej. W toku dalszej diagnostyki na podstawie badania immunofenotypowego z dnia 28 stycznia 2013 r. rozpoznano przewlekłą białaczkę limfocytową.

dowód : - decyzja (...) SA. z dnia 03.04.2014 r. – k. 31; k. 94.

Pismem z dnia 24.04.2014 r., doręczonym ubezpieczycielowi w dniu 25.04.2014 r. (prezentata (...)) E. D. odwołał się od decyzji odmownej ubezpieczyciela. Wskazał, że po pierwsze w lutym 2011 r. kiedy diagnozowano tudzież leczono leukocytozę limfocytową E. D. był objęty ubezpieczeniem grupowym polisa (...). Następnie, w wyniku zatrudnienia zaproponowano mu ubezpieczenie grupowe, do którego przystąpił (polisa (...)). Okazało się, że mimo spisanej wcześniej deklaracji został objęty ubezpieczeniem od grudnia 2011 r. z zaznaczeniem skarżącego, że nie nastąpiło to
z jego winy. Jeżeli nawet wystąpiła przerwa w ubezpieczeniu to do wystąpienia ciężkich chorób jest zastosowane 90-dniowy okres karencji. Rozpoznanie przewlekłej choroby nastąpiło 28.01.2013 r. czyli po 26 miesiącach od przystąpienia do ubezpieczenia w zakładzie pracy. Powód wskazał też, że w OWU nie ma zapisu, że przerwa w ubezpieczeniu skutkuje brakiem odpowiedzialności ze strony (...) S.A., mimo tego, że na dzień rozpoczęcia badań diagnostycznych powód był objęty ubezpieczeniem i minął okres karencji od wznowienia ubezpieczenia.

dowód : - odwołanie z dnia 24.04.2014 r. (prezentata (...) 25.04.2014 r.) – k. 50-50v., k. 92 – 93.

W odpowiedzi na odwołanie, (...) na (...) S.A. wydał w dniu 21.05.2014 r. drugą decyzję odmowną, nie znajdując przesłanek do zmiany stanowiska. Ubezpieczyciel wyjaśnił, że dokumentacja medyczna jednoznacznie wskazuje, iż przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia wg polisy (...), rozpoczęto postępowanie diagnostyczno – lecznicze
z powodu stwierdzanej leukocytozy limfocytowej. Wyjaśnił przy tym, że ze względu na przerwę w ubezpieczeniu na wypadek ciężkiej choroby, wszystkie zdarzenia, które miały miejsce przed 01.12.2011 r. traktowane są automatycznie jako zdarzenia przed początkiem odpowiedzialności, bez względu na fakt, że E. D. był wówczas ubezpieczony
w ramach innej polisy. Zatem ostateczne rozpoznanie choroby – białaczki limfocytowej było poprzedzone postępowaniem diagnostyczno – leczniczym które rozpoczęło się przed początkiem odpowiedzialności (...) S.A. w stosunku do ubezpieczonego. Odmowę ubezpieczyciel również wyjaśnił treścią § 19 OWU na wypadek ciężkiej choroby.

dowód : – druga decyzja odmowna ubezpieczyciela z 21.05.2014 r. – k. 51; k. 91.

W dniu 25.11.2014 r. pełnomocnik E. D. wniósł kolejne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela i wniósł o ponowne rozpoznanie sprawy i wypłatę dalszej kwoty odszkodowania w wysokości 12.000 zł. Pełnomocnik ubezpieczonego powołał się na OWU, na definicję ciężkiej choroby oraz na fakt, iż białaczka jest zakwalifikowana jako nowotwór złośliwy. Natomiast rozpoznanie nowotworu złośliwego musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym. Pełnomocnik wskazał, że u poszkodowanego rozpoznano w dniu 28.01.2013 r. przewlekłą białaczkę limfocytową, co oznacza, że gdy choroba została zdiagnozowana E. D. był objęty ubezpieczeniem. Pełnomocnik zwrócił też uwagę, że w przypadku powoda występuje ciągłość ubezpieczeń pomiędzy trzema zawieranymi po kolei umowami z (...) na (...) S.A., a ubezpieczycielowi najwyżej przysługuje roszczenie za nieopłacona składką (§ 13,23 i 25 OWU). Poza tym ubezpieczyciel nie zdefiniował w OWU co należy rozumieć jako postępowanie diagnostyczno – lecznicze,
a ubezpieczyciel niesłusznie traktuje jako takie postępowanie leczenie zupełnie innej choroby niż białaczka – tj. leukocytozy limfocytowej. Są to dwie różne jednostki chorobowe. Pełnomocnik powołał się też na zasady współżycia społecznego.

dowód :– wniosek pełnomocnika E. D. z dnia 25.11.2014 r.
o ponowne rozpatrzenie sprawy i wypłatę odszkodowania – k. 52-54; k. 86 – 90.

Ostatecznie w dniu 29.12.2014 r. ubezpieczyciel wydał trzecią decyzję odmowną, podając takie same argumenty, jak w poprzedniej decyzji.

dowód :– trzecia decyzja ubezpieczyciela z 29.12.2014 r. – k. 55.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługiwało niemalże w całości na uwzględnienie, tzn. oddaleniu podlegało jedynie w niewielkim zakresie roszczenie odsetkowe.

W okolicznościach przedmiotowej sprawy bezsporne były następujące fakty: zawarcie przez pracodawcę powoda (ubezpieczającego) na rzecz powoda E. D. (ubezpieczonego) grupowej umowy ubezpieczenia pracowniczego na życie typu P (...)
i ubezpieczenia dodatkowego od ciężkiej choroby – umowa potwierdzona polisą nr (...) z odpowiedzialnością ubezpieczyciela w okresie 01.12.2011 r. – 30.09.2015 r. Pozwany ubezpieczyciel nie kwestionował też tego, iż E. D. wcześniej również przez wiele lat podlegał ubezpieczeniu w (...) na (...) S.A. na podstawie jeszcze dwóch wcześniejszych umów następujących po sobie. Jednak ubezpieczyciel zakwestionował ciągłość ubezpieczeniową pomiędzy ww. umową ubezpieczenia potwierdzoną polisą nr (...) a umową ubezpieczenia potwierdzoną polisą nr (...). Kolejno, strona pozwana nie kwestionowała faktu, iż powód przebywał w okresie 28-30.01.2013 r. na Oddziale Hematologii i Onkologii Hematologicznej Szpitala Wojewódzkiego w O.
z rozpoznaniem „przewlekła białaczka limfocytowa”. Jednakże spór sprowadzał się do tego, że, w ocenie strony pozwanej, stwierdzona u powoda w lutym 2011 r. leukocytoza limfocytowa jest tożsamą chorobą co białaczka, a tym samym diagnoza ciężkiej choroby została postawiona przed rozpoczęciem odpowiedzialności strony pozwanej z umowy ubezpieczenia potwierdzonej polisą nr (...) przy dodatkowym twierdzeniu strony pozwanej o braku ciągłości ubezpieczenia z poprzedniej umowy. Tym samym pozwany ubezpieczyciel nie zmienił w toku procesu swojego stanowiska zajętego w postępowaniu likwidacyjnym, które zakończyło się odmową uznania odpowiedzialności przez ubezpieczyciela z tytułu choroby powoda – białaczki limfocytowej.

Zgodnie z treścią art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Tym samym ubezpieczyciel bierze na siebie odpowiedzialność za wystąpienie zdarzenia przyszłego niepewnego, co kompensowane jest kwotą ze składki ubezpieczonego (ubezpieczającego). W przypadku ubezpieczenia osobowego (w tym ubezpieczenia na życie, na wypadek ciężkiej choroby) świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (art. 805 § 2 pkt 2 k.c.).

Umowa grupowego pracowniczego ubezpieczenia zawarta przez pracodawcę (Ubezpieczającego) na rzecz E. D. (Ubezpieczonego) jest typową umową ubezpieczenia na cudzy rachunek - art. 808 k.c. Zgodnie z treścią art. 808 § 3 k.c. Ubezpieczony jest uprawniony do żądania należnego świadczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela, chyba że strony uzgodniły inaczej; jednakże uzgodnienie takie nie może zostać dokonane, jeżeli wypadek już zaszedł. Natomiast art. 808 § 4 k.c. stanowi,
że ubezpieczony może żądać by ubezpieczyciel udzielił mu informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz ogólnych warunków ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą praw
i obowiązków ubezpieczonego. Nadto art. 808 § 5 k.c. stanowi, że jeżeli umowa ubezpieczenia nie wiąże się bezpośrednio z działalnością gospodarczą lub zawodową ubezpieczonej osoby fizycznej, art. 385 1 -385 3 stosuje się odpowiednio w zakresie, w jakim umowa dotyczy praw i obowiązków ubezpieczonego (niedozwolone klauzule umowne).

Odmawiając przyjęcia odpowiedzialności w przedmiotowej sprawie ubezpieczyciel powołał się na § 19 OWU, który stanowi: Odpowiedzialność (...) SA nie obejmuje ciężkich chorób, które wystąpiły lub z powodu których rozpoczęto postępowanie diagnostyczno – lecznicze u ubezpieczonego przed początkiem odpowiedzialności (...) SA w stosunku do ubezpieczonego”.

Sąd oparł się na dwóch opiniach biegłego sądowego specjalisty w zakresie chirurgii onkologicznej lek. Z. K. z dnia 28.06.2016 r. i z dnia 28.02.2017 r. przy ustalaniu kiedy „ wystąpiła” u powoda białaczka i kiedy „ z powodu” istnienia/podejrzenia białaczki „ rozpoczęto” postępowanie diagnostyczno – lecznicze, a uzupełniająco na dokumentacji medycznej przedłożonej przez powoda do akt sprawy i akt szkody. Są to dwie okoliczności niejako graniczne wpływające na istnienie lub wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela określone w § 19 OWU. W pierwszej kolejności należy wyjaśnić jak rozumieć te określenia, by móc je umiejscowić w czasie w przypadku powoda.

Bezspornie białaczka – jako rodzaj nowotworu złośliwego (§ 3 pkt 16 OWU) - jest zakwalifikowana przez ubezpieczyciela jako ciężka choroba, podlegająca odpowiedzialności (...) na (...) S.A.

Wystąpienie” ciężkiej choroby w przypadku nowotworu złośliwego oznacza jego „ zdiagnozowanie” - § 2 ust. 1 pkt 2 lit. a) OWU. W okolicznościach przedmiotowej sprawy jest to dzień 28.01.2013 r., kiedy to na skutek przeprowadzonego badania immunofenotypu krwi obwodowej obraz cytometryczny wskazał na rozpoznanie przewlekłej białaczki limfocytowej – informacje zawarte w karcie informacyjnej leczenia powoda na Oddziale Hematologii i Onkologii Hematologicznej Szpitala Wojewódzkiego w O. z dnia 30.01.2013 r. (k. 27 – 28; k. 104-106), potwierdzone w opiniach biegłego sądowego Z. K..

Natomiast przedłożone przez stronę pozwaną ogólne warunki ubezpieczenia nie zawierają definicji sformułowania użytego w § 19, tzn. że: „ rozpoczęto postępowanie diagnostyczno – lecznicze”. Jednak ewidentnie dla wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela nie wystarczy tu ogólna diagnostyka stanu zdrowia ubezpieczonego a nawet stwierdzenie istnienia leukocytozy, ale musi to być postępowanie ukierunkowane na konkretną jednostkę chorobową – w tym przypadku białaczkę - (§ 19 OWU „… chorób (…)
z powodu których rozpoczęto postępowanie diagnostyczno – lecznicze”). Tym samym
o rozpoczęciu postępowania diagnostyczno – leczniczego białaczki w przypadku powoda może być mowa dopiero na etapie postawienia przynajmniej cienia podejrzenia, iż powód może cierpieć na białaczkę. Natomiast w żadnym z dokumentów sprzed 2013 r. nie pada nawet sformułowanie: „białaczka”, a nadto biegły sądowy specjalista z zakresu onkologii wyraźnie stwierdził w swoich dwóch opiniach, że u powoda odroczono rozpoczęcie postępowania diagnostyczno – leczniczego do stycznia 2013 r., kiedy to w badaniu immunofenotypu określono jednoznacznie rodzaj białaczki limfatycznej (zob. np. k. 142v.).

Ponadto, OWU nie zawierają również dokładnej definicji białaczki – poza tym,
że ubezpieczyciel zaliczył ją do nowotworów złośliwych (§ 3 pkt 16 OWU), a tym bardziej brak jest definicji leukocytozy limfocytowej. Gdyby hipotetycznie odwrócić sytuację,
tzn. gdyby w okresie obowiązywania ubezpieczenia u ubezpieczonego została zdiagnozowana leukocytoza, to ubezpieczyciel nie wypłaciłby odszkodowania, bowiem uznałby, że nie doszło do zaistnienia ciężkiej choroby, bowiem pojęcie nowotworu złośliwego jest ściśle zdefiniowane i nie ma wśród tych schorzeń leukocytozy, tylko białaczka, a te pojęcia nie są tożsame. § 3 pkt 16 owu pod pojęciem nowotworu złośliwego rozumie się także białaczkę oraz złośliwe schorzenie układu limfatycznego, a nie leukocytozę. Podobnie jak w prawie tak i w medycynie konkretne jednostki chorobowe mają swoje nazwy, których nie można używać zamiennie. Poza tym, zgodnie z ugruntowanym stanowiskiem judykatury: „ ubezpieczyciel - jako profesjonalista oraz autor ogólnych warunków ubezpieczenia - ma obowiązek sformułować je precyzyjnie i dlatego w razie niejasności, czy wątpliwości co do poszczególnych postanowień tych warunków należy je interpretować na korzyść ubezpieczającego; byłoby bowiem sprzeczne z zasadami współżycia społecznego, by niekorzystne konsekwencje wadliwej i niedbałej redakcji tych postanowień obciążały ubezpieczających (tak wyrok SN z dnia 2 września 1998 r., III CKN 605/97, oraz wyroki SN
z dnia 18 marca 2003 r., IV CKN 1858/00, i z dnia 31 marca 2000 r., II CKN 783/98; zob. również orzeczenia SN: z dnia 24 lipca 1959 r., 4 CR 1027/58, OSPiKA 1961/2/32, z dnia 13 marca 1981 r., IV CR 88/81, OSPiKA 1982/9-10/177, z dnia 6 grudnia 1975 r., III CZP 44/75, OSNCP 1976/7-8/153, z dnia 12 grudnia 1997 r., III CZP 65/97, OSNC 1998/4/55, oraz wyrok SA w Łodzi z dnia 28 lutego 1996 r., I ACR 37/96, OSA 1996/9/43; zob. również uchwałę TK z dnia 15 czerwca 1994 r., W 2/93, OTK 1994/1/27)” -
Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 2 grudnia 2005 r., II CSK 96/05, Legalis Numer 97125.

Ze sposobu sformułowania powoływanego § 19 OWU wynika wyraźnie, że nie jest istotne dla odpowiedzialności ubezpieczyciela kiedy pacjent faktycznie zachorował,
ale istotnym jest by w okresie ubezpieczenia co najmniej rozpocząć diagnostykę konkretnej jednostki chorobowej. Czyli granicą odpowiedzialności ubezpieczyciela jest świadomość stron stosunku zobowiązaniowego, a w zasadzie świadomość ubezpieczonego/ ubezpieczającego w kontekście obowiązku informacyjnego z art. 815 k.c. (o czym niżej),
że istnieje podejrzenie zachorowania na ciężką chorobę. Bowiem świadomość powoduje,
że nie istnieje ryzyko ubezpieczeniowe rozumiane jako zdarzenie niepewne. Tym samym
w kontekście paragrafu 19 OWU nawet gdyby E. D. zachorował faktycznie na białaczkę nawet wiele lat przed objęciem go umową ubezpieczenia przez (...) na (...) S.A., ale nie wiedziałby o tym przed zawarciem umowy, mimo zachowania należytej staranności, to i tak strona pozwana ponosiłaby odpowiedzialność odszkodowawczą, gdyby początek diagnostyki białaczki miał miejsce w okresie obowiązywania umowy.

Z opinii biegłego Z. K. wynika wprawdzie wyraźnie, że już objawy ogólne, które miał powód w 2011 r. powinny były naprowadzić wówczas lekarzy - leczących powoda na różne inne schorzenia wymienione w kartach informacyjnych - na to, że są to objawy nasuwające podejrzenie białaczki. Jednak nawet lekarze nie skojarzyli objawów powoda
z nowotworem i nie zlecili diagnostyki żadnego nowotworu krwi. Powód był kierowany do lekarza rodzinnego, do poradni neurologicznej i gastrologicznej, podejrzewano wrzody, lekarze sugerowali nawet zespół depresyjny czy też nerwicę, a dolegliwości powoda wiązali ze śmiercią jego żony (zob. zalecenia poszpitalne w kartach informacyjnych sprzed 2013 r. oraz przesłuchanie powoda). Powód nawet nie został skierowany do hematologa czy onkologa, nie zlecono rozszerzonych badań krwi aż do 2013 r. (por. badania k. 32-33
z badaniami k. 41-47v., 95-102), a powód nawet nie wiedział do 2013 r. czym zajmuje się hematolog. Coś złego – jednak jeszcze bliżej nieokreślonego - zaczęło się dziać z jego krwią dopiero w wakacje 2012 r. (zeznania powoda). Dopiero wówczas lekarz rodzinny skierował powoda do poradni hematologicznej, a stamtąd powód otrzymał skierowanie do szpitala na Oddział Hematologii i Onkologii Hematologicznej Szpitala Wojewódzkiego w O.. Najwcześniejszy okres, w którym zaczęto wiązać ostrożnie dolegliwości powoda z chorobą krwi to właśnie lato 2012 r. – a wtedy powód podlega już ubezpieczeniu u strony pozwanej. Natomiast za datę rozpoczęcia postępowania diagnostyczno – leczniczego białaczki należy uznać za biegłym Z. K. dzień 28.01.2013 r. tj. badanie immunofenotypu. W tym dniu bezspornie powód był objęty ochroną ubezpieczeniową (...) S.A.

Przedmiotem niniejszego postępowania nie jest ocena wiedzy tudzież trafności działań diagnostycznych lekarzy powoda sprzed 2013 r. Zważyć jednakże należy, że: po pierwsze biegły sądowy jest specjalistą z zakresu onkologii – a oczywistym jest, że diagnostyka każdej choroby zaczyna się od najniższego najbardziej ogólnego szczebla, tj. od lekarza pierwszego kontaktu, którego wiedza z zakresu onkologii jest podstawowa, następnie poprzez kolejne skierowania do lekarzy różnych specjalizacji lekarz wspólnie z pacjentem próbują zdiagnozować i wyleczyć chorobę. Po drugie wiedza biegłego sądowego w przedmiotowej sprawie na temat stanu zdrowia powoda jest bogatsza o kilka lat badań i leczenia i z tej perspektywy łatwiej mu powiązać wcześniejsze dolegliwości i objawy powoda ze zdiagnozowaną dopiero w 2013 r. białaczką.

Reasumując: „ wystąpienie” = „ zdiagnozowanie” ciężkiej choroby tj. białaczki
w przypadku powoda to dzień 28.01.2013 r. Natomiast „ rozpoczęcie postępowania diagnostyczno – leczniczego” w kierunku białaczki odroczono w czasie do stycznia 2013 r. (wyraźnie wyartykułowane wnioski opinii biegłego Z. K. – k. 142v.). Tym samym brak jest podstaw do wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela za zdarzenie medyczne objęte ubezpieczeniem powoda.

Ponadto, należy zwrócić uwagę na art. 815, w którym ustawodawca wprowadził obowiązek informacyjny. Ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał
w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu
i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne (§ 1). Jeżeli w umowie ubezpieczenia zastrzeżono, że w czasie jej trwania należy zgłaszać zmiany okoliczności wymienionych w paragrafie poprzedzającym, ubezpieczający obowiązany jest zawiadamiać o tych zmianach ubezpieczyciela niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości. Przepisu tego nie stosuje się do ubezpieczeń na życie (§ 2). W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek obowiązki określone
w paragrafach poprzedzających spoczywają zarówno na ubezpieczającym, jak i na ubezpieczonym, chyba że ubezpieczony nie wiedział o zawarciu umowy na jego rachunek
(§ 2 1). Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które
z naruszeniem paragrafów poprzedzających nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia paragrafów poprzedzających doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym (§ 3).

Z kolei art. 807 § 1 k.c. stanowi, że postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia lub postanowienia umowy ubezpieczenia sprzeczne z przepisami tytułu XXVII k.c. są nieważne, chyba że dalsze przepisy przewidują wyjątki.

Z treści powołanych przepisów art. 815 w zw. z art. 807 k.c., wynika wyraźnie intencja ustawodawcy podkreślenia profesjonalnej i zawodowej działalności zakładów ubezpieczeń, które już na etapie kontraktowania winny wykazać się aktywnością
w rozpytaniu ubezpieczonego/ ubezpieczającego o czynniki mające wpływ na realną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego. Obowiązku tego nie można przerzucać na ubezpieczonego,
a wystarczającym jest rzetelne i zgodne z prawdą odpowiedzenie na pytania postawione przez ubezpieczyciela, tudzież ewentualny wywiad/badane lekarskie przy ubezpieczeniu na wypadek ciężkiej choroby. W okolicznościach przedmiotowej sprawy z przedłożonej do akt dokumentacji ubezpieczeniowej nie wynika, by ubezpieczyciel przeprowadził taki rzetelny wywiad dotyczący stanu zdrowia powoda czy też innych ubezpieczonych tą umową grupowego ubezpieczenia pracowniczego, a tym samym nie może po zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego i jego zgłoszenia przez ubezpieczonego podnosić okoliczności, które uprzednio uznał za nieistotne, obejmując ochroną ubezpieczeniową białaczkę – jako rodzaj nowotworu złośliwego (por. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 2 grudnia 2005 r., II CSK 96/05, Legalis Numer 97125; Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie - I Wydział Cywilny
z dnia 8 stycznia 2015 r., I ACa 762/14, Legalis Numer 1186645). W tym zakresie Sąd
w całości podziela argumentację podnoszoną przez pełnomocnika powoda w składanych pismach procesowych. Abstrahując od powyższych wywodów dotyczących ustalenia zależności pomiędzy leukocytozą limfocytową a białaczką, ubezpieczyciel nie pytał na etapie zawierania umowy o wyniki badania krwi powoda, ani nie sprecyzował w OWU jak na potrzeby umowy należy rozumieć obszerne sformułowanie: „rozpoczęcie postępowania diagnostyczno – leczniczego”, natomiast pobierał od E. D. (tudzież od jego pracodawcy jako ubezpieczającego) składki za ochronę ubezpieczeniową. Ubezpieczyciel nie dochował tym samym należytej staranności już na etapie kontraktowania. Wobec tego po zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego nie może dowolnie interpretować sobie postanowień OWU ze szkodą dla ubezpieczonego, który nadto rzeczywiście nie wiedział i nie miał możliwości dowiedzenia się przed 2013 r. o tym, że choruje na białaczkę ani na jakąkolwiek chorobę krwi, skoro nawet lekarze diagnozujący go co najmniej od 2011 r. do 2013 r. nawet nie postawili takiej hipotezy i nawet nie skierowali powoda do hematologa – co potwierdził biegły onkolog Z. K. w swoich dwóch opiniach jak również powód zeznając, że wcześniej przez 2013 rokiem nawet nie wiedział czym zajmuje się hematolog.

Wobec wykazanego wyżej faktu, że ziszczenie się zdarzenia ubezpieczeniowego miało miejsce w 2013 r., a nie w 2011 r. jak twierdziła strona pozwana, a w 2013 r. powód był bezspornie objęty ubezpieczeniem potwierdzonym polisą nr (...) (okres ubezpieczenia: 01.12.2011 r. – 30.09.2015 r.) bez znaczenia są wywody obu stron dotyczące ciągłości ubezpieczenia powoda od 2005 r., a także powoływanie się przez powoda na zasady współżycia społecznego. Tym samym jedynie dla porządku wskazać należy,
że ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, iż w listopadzie 2011 r. powód nie był objęty ubezpieczeniem wobec opóźnienia w przekazaniu deklaracji ubezpieczeniowej przez osobę działającą z ramienia pracodawcy powoda. Aczkolwiek dokumentacja ta jest niepełna. Ubezpieczyciel nie przedłożył bowiem w szczególności ogólnych warunków ubezpieczenia do umowy podstawowej a jedynie OWU dla ubezpieczeń dodatkowych w tym ubezpieczenia od ciężkiej choroby. Nadto, data wpływu deklaracji do ubezpieczyciela wynika jedynie
z komputerowego wydruku deklaracji (k. 21).

Z kolei biorąc pod uwagę fakt, iż powód rzetelnie opłacał składki ubezpieczeniowe na rzecz (...) na (...) S.A. na podstawie trzech kolejnych umów ubezpieczenia od wielu lat, ze swej strony dochował należytej staranności, by zachować ciągłość ubezpieczenia poprzez opłacenie składek za wrzesień i październik 2011 r. i wypełnił deklarację przystąpienia do kolejnej umowy w dniu 26.10.2011 r., a nadto nie zataił przed ubezpieczycielem niczego ze swego stanu zdrowia, a z drugiej strony ubezpieczyciel zaniechał przeprowadzenia rzetelnego wywiadu dotyczącego stanu zdrowia ubezpieczonego, świadczenie ubezpieczeniowe byłoby należne ubezpieczonemu również na podstawie zasad współżycia społecznego,
w szczególności zasady lojalności kontraktowej. Natomiast wobec ziszczenia się wprost warunków samej umowy ubezpieczenia nie ma potrzeby odwoływania się do zasad współżycia społecznego.

Z uwagi na zaistnienie zdarzenia ubezpieczeniowego w trakcie trwania odpowiedzialności (...) na (...) S.A., żądanie przez powoda odszkodowania było zasadne. Natomiast umowa potwierdzona polisą nr (...) gwarantowała ubezpieczonemu E. D. w ramach ubezpieczenia dodatkowego na wypadek ciężkiej choroby
w wariancie rozszerzonym kwotę świadczenia w wysokości 12.000 zł i taką kwotę należało więc zasądzić od strony pozwanej na rzecz powoda zgodnie z żądaniem pozwu – pkt I sentencji wyroku.

Zgodnie z treścią art. 817 k.c. ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie
w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku (§ 1). Jedynie gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1 (art. 817 § 2 k.c.). W przedmiotowej sprawie ubezpieczyciel nie powoływał się na żadne okoliczności, które uniemożliwiłyby mu spełnienie świadczenie w podstawowym 30 – dniowym terminie. Natomiast zgodnie z prezentatą ubezpieczyciela zgłoszenie zdarzenia medycznego nastąpiło w dniu 17.03.2014 r. – wtedy bowiem pismo opatrzone datą 13.03.2014 r. zostało skutecznie doręczone (k. 29, k. 111), a więc uwzględniając 30 – dniowy termin likwidacji szkody, strona pozwana pozostawała w zwłoce (art. 481 § 1 k.c. w zw. z art. 817 § 1 k.c.) od dnia 17.04.2014 roku i od tego dnia powodowi należą się odsetki, a nie od dnia wskazanego w pozwie,
tj. 13.04.2014 r. Tym samym roszczenie odsetkowe za dni 13.04.2014 r. – 16.04.2014 r. należało oddalić – pkt II sentencji wyroku.

Nadto w dniu 01.01.2016 r. weszła w życie ustawa z dnia 9 października 2015 r.
o zmianie ustawy o terminach zapłaty w transakcjach handlowych, ustawy - Kodeks cywilny oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2015 r., poz. 1830). Zmieniła ona m.in. brzmienie art. 481 k.c. Natomiast stosownie do treści art. 56 tej ustawy do odsetek należnych za okres kończący się przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe. Artykuł 481 § 2 k.c. w dotychczasowym brzmieniu przewidywał, że jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była z góry oznaczona, należą się odsetki ustawowe. Po zmianie wprowadzonej powyższą ustawą powyższy paragraf stanowi, że jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była oznaczona, należą się odsetki ustawowe za opóźnienie w wysokości równej sumie stopy referencyjnej Narodowego Banku Polskiego i 5,5 punktów procentowych. Mając na uwadze powyższe, Sąd w punkcie I lit. a) oraz b) sentencji wyroku podzielił należności odsetkowe na okresy do 31.12.2015 r. i od 01.01.2016 roku do dnia zapłaty.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 100 k.p.c. zdanie drugie, zgodnie
z którym Sąd może włożyć na jedną ze stron obowiązek zwrotu wszystkich kosztów, jeżeli jej przeciwnik uległ tylko co do nieznacznej części swego żądania. Żądanie główne pozwu zostało uwzględnione w całości, a żądania odsetkowe niemalże w całości – z wyjątkiem raptem 4 dni – a tym samym Sąd obciążył kosztami postępowania stronę pozwaną w całości. Na zasądzoną w punkcie III sentencji wyroku od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 5.552,22 zł składają się: koszty zastępstwa procesowego w wysokości 4.800 zł
(tj. w podwójnej stawce: 2 x 2.400 zł – zgodnie z żądaniem powoda) oraz kwota 752,22 zł tytułem zwrotu kosztów dojazdu na 3 rozprawy – zgodnie ze spisem kosztów.

Zgodnie z treścią § 2 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia
28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego
z urzędu
(Dz.U. z 2013 r., poz. 490 t.j. ze zm.) zasądzając opłatę za czynności radcy prawnego z tytułu zastępstwa prawnego, sąd bierze pod uwagę niezbędny nakład pracy radcy prawnego, a także charakter sprawy i wkład pracy radcy prawnego w przyczynienie się do jej wyjaśnienia i rozstrzygnięcia. Natomiast podstawę zasądzenia opłaty stanowią stawki minimalne określone w rozdziałach 3-4. Opłata ta nie może być wyższa niż sześciokrotna stawka minimalna ani przekraczać wartości przedmiotu sprawy. W § 6 tego rozporządzenia jest przewidziana stawka minimalna 2400 zł przy wartości przedmiotu sprawy powyżej
10 000 zł do 50 000 zł. W ocenie Sądu nakład pracy pełnomocnika powoda w osobie radcy prawnego był spory i przyczynił się do wyjaśnienia sprawy. W szczególności sprawa wymagała zagłębienia się w dokumentację medyczną i zagadnienia medyczne dotyczące białaczki – co pełnomocnik uczynił – a także przytoczył liczne orzecznictwo sądów powszechnych, stanowisko Rzecznika Finansowego oraz stanowisko doktryny
w analogicznych sprawach. Nadto, pełnomocnik aktywnie uczestniczył w rozprawach. Tym samym wniosek pełnomocnika o przyznanie podwójnej stawki wynagrodzenia był zasadny. Zasadne było również przyznanie od strony pozwanej na rzecz powoda zwrotu kosztów dojazdu pełnomocnika powoda na 3 rozprawy (zgodnie ze spisem kosztów – k. 211) na trasie W.O.W., tj. 3 x 300 km x 0,8358 zł = 752,22 zł. Żądana stawka kilometrowa mieści się w stawce określonej w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz.U. z 2002 r., nr 27, poz. 271 ze zm.).

Natomiast na podstawie art. 83 ust. 2 w zw. z art. 113 ust. 1 w zw. z art. 100 zdanie drugie k.p.c. Sąd nakazał pobrać od strony pozwanej na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Oleśnie kwotę 2.172,68 zł, w tym: 600 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu, od uiszczenia której powód był zwolniony, a także 1.572,68 zł tytułem wydatków na poczet dwóch opinii biegłego sądowego Z. K. wyłożonych tymczasowo przez Skarb Państwa (1.086,98 zł –za opinię główną oraz 485,70 zł – za opinię uzupełniającą).

Mając na uwadze powyższe, orzeczono jak w sentencji wyroku.

Dodano:  ,  Opublikował(a):  Beata Konieczko
Podmiot udostępniający informację: Sąd Rejonowy w Oleśnie
Osoba, która wytworzyła informację:  Katarzyna Kałwak
Data wytworzenia informacji: