Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 maja 2014 roku

Sąd Okręgowy w Piotrkowie Tryb. Wydział II Cywilny Odwoławczy w składzie:

Przewodniczący	SSO Jarosław Gołębiowski (spr.)
Sędziowie	SSO Dariusz Mizera SSR del. Witold Gronicki
Protokolant	st. sekr. sąd. Beata Gosławska

po rozpoznaniu w dniu 12 maja 2014 roku w Piotrkowie Trybunalskim

na rozprawie sprawy z powództwa E. G.

przeciwko (...) S.A. w W.

o odszkodowanie

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Rejonowego w Radomsku z dnia 28 stycznia 2014 roku,

sygn. akt I C 156/13

1.  zmienia zaskarżony wyrok w punkcie pierwszym sentencji w ten sposób, że powództwo oddala oraz w punkcie czwartym sentencji w ten sposób, że nie obciąża powódki kosztami procesu na rzecz pozwanego ;

2.  oddala apelację w pozostałej części;

3.  nie obciąża powódki obowiązkiem zwrotu kosztów procesu za instancję odwoławczą na rzecz pozwanego.

Na oryginale właściwe podpisy

Sygn. akt II Ca 212/14

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 28 stycznia 2014 r. Sąd Rejonowy w Radomsku po rozpoznaniu sprawy z powództwa E. G. przeciwko (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. o odszkodowanie

1.  zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 1.507,50 złotych wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 8 lutego 2013 roku do dnia zapłaty;

2.  umorzył postępowanie co do kwoty 2.792,50 złotych;

3.  oddalił powództwo w pozostałym zakresie;

4.  zniósł wzajemnie między stronami koszty postępowania w sprawie.

Podstawę powyższego rozstrzygnięcia stanowiły przytoczone poniżej ustalenia i zarazem rozważania Sądu Rejonowego:

Powódka przystąpiła do umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego Typ (...)zawartej pomiędzy (...) S.Aa (...)sp. Z.o.o z siedzibą w W., gdzie mąż powódki jest pracownikiem. Umowa została zawarta wraz z ubezpieczeniem na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Suma ubezpieczenia wynosiła 15.000 złotych.

W dniu 5 listopada 2012 roku powódka uległa nieszczęśliwemu wypadkowi w domu. Podczas wykonania przysiadu przy zakładaniu butów doznała skręcenia stawu skokowego z uszkodzeniem łękotki przyśrodkowej. Po zgłoszeniu się do lekarza założony jej został stabilizator na prawe kolano. Nie była leczona operacyjnie. W poradni rehabilitacyjnej leczona była od 30 stycznia 2013 roku. Nie była to choroba samoistna. Z powodu doznanych obrażeń powódka doznała 3% uszczerbku na zdrowiu.

Dnia 7 stycznia 2.013 roku powódka zgłosiła u pozwanego szkodę, której doznała w dniu 5 listopada 2012 roku.

Pozwany zakład odmówił przyznania powódce odszkodowania w związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu. Pozwany uznał, że w rozpoznawanej sprawie brak było czynnika zewnętrznego, który przyczyniłby się do powstania urazu. W ocenie pozwanego zdarzenie zgłoszone przez powoda nie spełniało kryteriów nieszczęśliwego wypadku, w rozumieniu § 2 ust. 1 pkt 2 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwy wypadkiem.

Sąd zważył, iż powództwo jest zasadne częściowo i znajduje oparcie w art. 805 § 1 k.c.

Zgodnie z art. 805 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczyciel zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega przy ubezpieczeniu osobowym w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku.

W konsekwencji odmowy wypłacenia przez pozwanego świadczenia z tytułu dobrowolnego grupowego ubezpieczenia pracowniczego na rzecz powoda powódka wniosła o zapłatę sumy pieniężnej w wyniku niewywiązania się ubezpieczyciela z zobowiązania ciążącego na nim w związku z zawartą umową ubezpieczenia.

Zgodnie § 2 ust. 1 pkt 2 ogólnych warunków dodatkowego grupowego, ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem - nieszczęśliwym wypadkiem jest niezależne od woli i stanu zdrowia, gwałtowane zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyna zdarzenia.

W ocenie pozwanego zdarzenie, któremu uległa powódka w dniu 5 listopada 2012 roku nie wypełniało definicji nieszczęśliwego wypadku. Według pozwanego zdiagnozowane u powódki skręcenie stawu skokowego z uszkodzeniem łękotki przyśrodkowej i nie może być zakwalifikowane jako trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem.

W ocenie Sądu uszczerbek na zdrowiu jakiego doznała powódka należy jednak wiązać z gwałtownym zdarzeniem polegającym na wykonaniu przez powódkę szybkiego przysiadu. To w wyniku tego zdarzenia powódka poczuła nagły ból w kolanie i udała się do (...) w R. w celu zdiagnozowania przyczyny bólu. Tu otrzymała skierowanie do (...) z rozpoznaniem skręcenia kolana prawego. Powódka otrzymała zalecenie chodzenia o kolach w stabilizatorze i zakaz obciążania kończyny. W tych warunkach brak jest jakichkolwiek wątpliwości, aby zdarzeniu z dnia 5 listopada 2012 roku, któremu uległa powódka nie przypisać pojęcia nieszczęśliwego wypadku.

Powołany w toku postępowania sądowego biegły ortopeda R. E. na podstawie dokumentacji przebiegu leczenia w swej opinii stwierdził, że trwały uszczerbek na zdrowiu jakiego doznała powódka wynosi 3%. Opinia biegłego jest w pełni jasna, zrozumiała nie zawiera w sobie żadnych sprzeczności. Opinia jest fachowa i sporządzona z należytą starannością. Biegły przy jej sporządzaniu uwzględnił całokształt materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie.

Zgodnie z zawartą polisą ubezpieczeniową w razie odniesienia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego przysługuje mu świadczenie o równowartości 3,35 % sumy ubezpieczenia za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Sąd za podstawę naliczenia zasądzonej kwoty przyjął kwotę 15.000 złotych,' która stanowi sumę ubezpieczenia wskazaną w polisie (...) S.A.potwierdzającej zawarcie grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ (...).

Z tych względów należne powódce świadczenie za 3% uszczerbek na zdrowiu wynosi 1.507,50 złotych.

Tak wyliczoną kwotę odszkodowania zasądzono wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 8 lutego 2013 roku do dnia zapłaty. Żądanie odsetek zgodnie z żądaniem powódki od dnia 5 listopada 2012 roku było przedwczesne. Powódka zgłosiła szkodę do pozwanego w dniu 7 stycznia 2013 roku. Z treści zawartej między stronami umowy tj. § 33 ust. 1 i art. 817 § 1 k.c. ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Zatem pozwany był w zwłoce z wypłatą świadczenia od dnia 8 lutego 2013 roku.

Co do cofniętej części powództwa wraz z zrzeczeniem się roszczenia Sąd na podstawie art. 203 § 1 k.p.c. umorzył postępowanie w sprawie.

W zakresie żądania wypłaty świadczenia za poniesione koszty leczenia, czy też koszty dojazdów Sąd uznał, że nie znajduje ono swego uzasadnienia. Zawarta między stronami umowa nie przewidywała bowiem zwrotu poniesionych przez poszkodowanego zwrotu, kosztów leczenia , w tym kosztów dojazdów związanych z leczeniem. Zgodnie z § 4 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwy wypadkiem zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności (...) S.A. Z tych względów w zakresie żądania zapłaty kwoty 1.200 złotych powództwo uległo zatem oddaleniu.

Na podstawie art. 100 k.p.c. Sąd zniósł między stronami koszty postępowania.

Z powyższych względów sąd orzekł jak w wyroku.

Apelację od powyższego wyroku wniósł pozwany zaskarżając go w całości i zarzucając mu naruszenie prawa materialnego przez błędną wykładnię art. 805 k.c. w związku z § 2 ust. 1 pkt. 1 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ (...)poprzez uznanie przez Sąd Rejonowy, iż zdarzenie z dnia 5 listopada 2012r. wypełnia definicję nieszczęśliwego wypadku zawartą w powyższych ogólnych warunkach.

Wskazując na powyższe apelujący wnosił o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa, skorygowanie kosztów procesu za I instancję oraz zasądzenie kosztów procesu za II instancję.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego jest w znaczącej części uzasadniona.

Zarzut obrazy prawa materialnego jest trafny.

Naruszenie dyspozycji art. 805 k.c. jest skutkiem błędnych ustaleń Sądu w zakresie zdarzenia wywołującego szkodę po stronie powódki.

Zasadnie i prawidłowo Sąd I instancji ustalił, że obrażenia ciała w postaci uszkodzenia nieznacznego stopnia I ^O rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej (MM) było wynikiem przysiadu. Nie można jednakże znaleźć przekonywującego argumentu, że zdarzenie to było nieszczęśliwym wypadkiem.

Pojęcie to zostało zdefiniowane w Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia Pracowniczego TYP (...). OWU stanowią integralną część umowy ubezpieczeniowej. Wykładnia więc nieszczęśliwego wypadku nie może być dokonywana rozszerzająco z pominięciem precyzyjnych wyrażeń i określeń określających pojęcia używane w postanowieniach ubezpieczenia.

Lektura OWU (por. k. 44) wskazuje, że za nieszczęśliwy wypadek uznaje się przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu zdrowia gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną będącą wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością (...) S.A.

Niewątpliwym jest, że przedmiotowe zdarzenie było nagłe, gwałtowne i niezależne od woli ubezpieczonego. Brak jest natomiast podstaw do przyjęcia, iż wywołane było przyczyną zewnętrzną. Uszkodzenie ciała wywołane było bowiem niefortunną zmianą pozycji ciała bez jakichkolwiek bodźców zewnętrznych.

Treść motywów pisemnych zaskarżonego wyroku wskazuje, że okoliczność ta nie była przedmiotem rozważań Sądu I instancji.

Argumentów za uwzględnieniem powództwa nie daje również opinia Biegłego R. E. (por. k 64 i k 64v). Autor opinii zdarzenia nie zdefiniował jako nieszczęśliwy wypadek. Podnieść jednakże trzeba, iż dokonanie ustaleń faktycznych, ocena dowodów oraz ocena prawna zgłoszonego roszczenia jest wyłącznie zastrzeżona dla Sądu, nie zaś biegłego.

Z tych więc przyczyn należało zmienić zaskarżony wyrok poprzez oddalenie powództwa o zapłatę (art. 386 § 1 k.p.c.).

Apelacja w pozostałej części, tj. w odniesionej do kosztów procesu nie jest zasadna.

Uwzględniając charakter sprawy i zgłoszonego w nim roszczenia, uszczerbek na zdrowiu jaki doznała powódka zasadnym było zastosowanie reguł słuszności, o których mowa w art. 102 k.p.c., co skutkowało nieobciążaniem jej kosztami procesu za I instancję.

Ponieważ apelacja została uwzględniona w części zachodziła podstawa do wzajemnego zniesienia kosztów procesu za instancję odwoławczą (art. 100 k.p.c.)

Na oryginale właściwe podpisy