Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 11 lipca 2017 r.

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Wiesław Jakubiec

Sędziowie/Ławnicy: -/-

Protokolant : st. sekr. sądowy Aldona Fojcik

po rozpoznaniu w dniu 11 lipca 2017 r. w Rybniku

na rozprawie

sprawy H. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołań H. S.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 30 października 2015 r., nr: (...) o zasiłek chorobowy,

z dnia 6 listopada 2015 r., nr: (...) o zasiłek chorobowy,

z dnia 5 listopada 2015 r., nr: (...) o zasiłek chorobowy

1.  zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 30 października 2015 r., nr: (...) w ten sposób, że stwierdza otwarcie nowego okresu zasiłkowego z tytułu orzeczonej niezdolności do pracy od dnia 16 września 2015 r. oraz przyznaje ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od 16 września 2015 r. do 11 października 2015 r.;

2.  zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 6 listopada 2015 r., nr: (...) w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od 12 października 2015 r. do 9 listopada 2015 r.;

3.  zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 5 listopada 2015 r., nr: (...) poprzez stwierdzenie, że ubezpieczony zobowiązany jest do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego w kwocie 7.232,64 zł (siedem tysięcy dwieście trzydzieści dwa złote 64/100) i oddala odwołanie od tej decyzji w pozostałym zakresie;

4.  zasądza od organu rentowego na rzecz ubezpieczonego kwotę 360,00 zł (trzysta sześćdziesiąt złotych 00/100) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 5 listopada 2015r., nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. pozbawił ubezpieczonego H. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 30 kwietnia do 31 maja 2015r. z tytułu zatrudnienia w Spółdzielni Kółek Rolniczych w K., ul. (...) oraz zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 7448,23 zł (na kwotę składała się należność główna w wysokości 7232,64 zł oraz odsetki w wysokości 215,59 zł). W uzasadnieniu oraz dołączonym do niego protokole wskazał, że ubezpieczony wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z przeznaczeniem uczestnicząc w obradach Walnego Zgromadzenia Delegatów Spółdzielni Kółek Rolniczych podczas trwania choroby. (vide akta organu rentowego oraz akta sprawy k. 6-8)

Decyzją z dnia 30 października 2015r., nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. stwierdził brak podstaw do otwarcia nowego okresu zasiłkowego z tytułu orzeczonej niezdolności do pracy od dnia 16 września 2015r. oraz brak prawa do zasiłku chorobowego za okres od 16 września do 11 października 2015r. Jako uzasadnienie tych decyzji organ wskazał, że kolejna niezdolność do pracy, która wystąpiła 16 września 2015r. spowodowana była schorzeniem pozostającym w związku z tą samą chorobą, którą spowodowana była niezdolność trwająca do 15 lipca 2015r. a ubezpieczony wyczerpał już okres zasiłkowy pobierając zasiłek chorobowy przez 182 dni. (vide akta organu rentowego oraz akta sprawy k.35)

Decyzją z dnia 6 listopada 2015r., nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. stwierdził brak prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12 października do 9 listopada 2015r. Przyczynę podjęcia decyzji wskazał odsyłając do uzasadnienia decyzji z dnia 30 października 2015r. (vide akta organu rentowego oraz akta sprawy k.36)

W odwołaniach ubezpieczony wniósł o zmianę zaskarżonych decyzji oraz o zasądzenie od organu rentowego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Wskazał, iż uczestnictwo w obradach było jednorazowe, nie miało wpływu na powrót do zdrowia a kolejna niezdolność do pracy od dnia 16 września 2015r. wystąpiła po przerwie trwającej 62 dni, okres zasiłkowy winien był być liczony na nowo. (vide k. 2-4, 31-33).

W odpowiedzi na odwołania organ rentowy wniósł ich oddalenie oraz podtrzymał wcześniejsze twierdzenia. (vide k. 37-39)

Sąd ustalił co następuje:

Ubezpieczony H. S. jest zatrudniony w Spółdzielni Kółek Rolniczych w K. na stanowisku prezesa.

Z powodu niezdolności do pracy ubezpieczony przebywał na zwolnieniu lekarskim od 15 stycznia do 15 lipca 2015r. Na druku (...), potwierdzającym niezdolność do pracy zakres od 30 kwietnia 2015r. do 31 maja 2015r. zawarte zostało wskazanie „chory może chodzić”.

W dniu 22 maja 2015r. ubezpieczony wziął udział w Walnym Zgromadzeniu Delegatów Spółdzielni Kółek Rolniczych w K., w którym czynnie uczestniczył.

Zgromadzenie trwało ok. 2 godzin.

W dniu 16 lipca 2015r. ubezpieczony został uznany przez lekarza uprawnionego do badań profilaktycznych (B. Z.) za zdolnego do wykonywania pracy na stanowisku prezesa zarządu.

Za okres od 16 września 2015r. do 9 listopada 2015r. zostały wystawione kolejne zaświadczenia lekarskie stwierdzające niezdolność ubezpieczonego do pracy. Niezdolność ta spowodowana została tą samą chorobą, którą spowodowana była niezdolność trwająca do 15 lipca 2015r. Przerwa między okresami niezdolności do pracy przekroczyła 60 dni.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonego k. 75-76, protokół ze zgromadzenia k. 24-30, orzeczenie lekarskie k.49, opinia biegłej sądowej D. K., k.128-131, k. 158, dokumentacja medyczna k. 79-106v, akta rentowe: zaświadczenia lekarskiej

Zakład Ubezpieczeń Społecznych przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy. Ustalił, że ubezpieczony wykorzystywał zwolnienie lekarskie wystawione za okres od 30 kwietnia do 31 maja 2015r. niezgodnie z przeznaczeniem uczestnicząc w obradach Walnego Zgromadzenia Delegatów Spółdzielni Kółek Rolniczych podczas trwania choroby i decyzją z dnia 5 listopada 2015r. Decyzją z dnia 5 listopada 2015r., nr (...)pozbawił ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego oraz nakazał zwrot nienależnie pobranych świadczeń w kwocie 7232,64 zł wraz z odsetkami w kwocie 215,59 zł.

Decyzją z dnia 30 października 2015r., nr (...), organ stwierdził brak podstaw do otwarcia nowego okresu zasiłkowego z tytułu orzeczonej niezdolności do pracy od dnia 16 września 2015r. oraz brak prawa do zasiłku chorobowego za okres od 16 września do 11 października 2015r. Jako uzasadnienie tych decyzji organ wskazał, że kolejna niezdolność do pracy, która wystąpiła 16 września 2015r. spowodowana była schorzeniem pozostającym w związku z tą samą chorobą, którą spowodowana była niezdolność trwająca do 15 lipca 2015r. a ubezpieczony wyczerpał już okres zasiłkowy pobierając zasiłek chorobowy przez 182 dni.

Decyzją z dnia 6 listopada 2015r., nr (...), organ stwierdził brak prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12 października do 9 listopada 2015r. Przyczynę podjęcia decyzji wskazał odsyłając do uzasadnienia decyzji z dnia 30 października 2015r.

Dowód: akta rentowe: decyzja z dnia 5 listopada 2015r., protokół k. 8-8v, decyzja z dnia 30 października 2015r, decyzja z dnia 6 listopada 2015r

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci ww. dokumentów, które Sąd uznał za wiarygodne, wzajemnie ze sobą korelujące i rzeczowe, w oparciu o dowód z opinii biegłej sądowej lek. med. D. K., specjalistki w dziedzinie chorób wewnętrznych, przychylając się do jej oceny a także w oparciu o dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania ubezpieczonego, które wraz z dowodami z dokumentów tworzą spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy. Sąd nie dał wiary przesłuchaniu ubezpieczonego w zakresie, w jakim pozostawały w sprzeczności z pozostałym zgromadzonym materiałem dowodowym, w szczególności w zakresie okoliczności, iż jego udział w zgromadzeniu nie wpłynął na proces jego powrotu do zdrowia, a zwolnienie lekarskiej było wykorzystywane zgodnie z jego przeznaczeniem.

Sąd oddalił wniosek ubezpieczonego o dopuszczenie dowodu z kolejnej uzupełniającej opinii biegłej z zakresu chorób wewnętrznych i z opinii innego biegłego z tego zakresu, gdyż w ocenie wniosek ten zmierzał do przewlekłości postępowania, gdyż biegła jednoznacznie w opinii uzupełniającej z dnia 26.02.2017 r. wskazała, dlaczego uważa, iż udział ubezpieczonego w zgromadzeniu spowodował u ubezpieczonego opóźnienie w powrocie do zdrowia.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie od decyzji z dnia 5 listopada 2015r. nr (...) w zakresie zobowiązania do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego w wysokości 7232,64 zł należy oddalić, jedynie w zakresie zobowiązania do zwrotu odsetek w kwocie 215,59 zł od nienależnie pobranego zasiłku chorobowego odwołanie zasługuje na uwzględnienie. Odwołanie od decyzji stwierdzających brak podstaw do otwarcia nowego okresu zasiłkowego z tytułu orzeczonej niezdolności do pracy od dnia 16 września 2015r. oraz brak prawa do zasiłku chorobowego za okres od 16 września do 9 listopada 2015r. zasługuje na uwzględnienie.

Jak stanowi przepis art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2016 r. poz. 372 j.t.) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Jednakże, zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Z przepisu tego wynikają dwie niezależne przesłanki utraty prawa do zasiłku: 1) wykonywanie pracy zarobkowej w okresie niezdolności do pracy; 2) wykorzystanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem. Do utraty prawa do zasiłku wystarczy zaistnienie jednej z nich (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 3 marca 2010 r., III UK 71/09, Legalis numer 325854).

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż ubezpieczony utracił prawa do zasiłku chorobowego za okres wskazany w decyzji z 5 listopada 2015r wskutek wykorzystania zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem.

Postępowanie dowodowe wykazało, że ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy brał udział w obradach Walnego Zgromadzenia Delegatów Spółdzielni Kółek Rolniczych w K.. Ubezpieczony wskazał, iż jego udział (w jego ocenie obowiązkowy z powodu braku zastępcy) ograniczył się do 15-minutowego wystąpienia, za co nie otrzymał żadnego wynagrodzenia, co więcej było to zdarzenie jednorazowe. Ponadto dowodził, że na wystawionym zwolnieniu lekarskim znajdowała się adnotacja „pacjent może chodzić”. Podkreślić należy, że o ile zapis taki upoważnia chorego do wykonywania zwykłych czynności życia codziennego jak poruszanie się po mieszkaniu, udanie się na kontrolę lekarką, zabieg, czy do apteki, to nie usprawiedliwia on jednak wykonywania czynności uciążliwych, jaką w ocenie sądu było uczestnictwo w obradach zgromadzenia. Ubezpieczony na zgromadzeniu musiał przedstawić sprawozdanie z działalności za 2014 rok wraz ze szczegółową analizą a także zapoznał uczestników z programem działania na rok kolejny. Ponadto, brał czynny udział w zgromadzeniu (trwającym według oświadczenia ubezpieczonego co najmniej 2 godzin) aktywnie uczestnicząc w dyskusji i był na zakończeniu jego obrad. Wystąpienie ubezpieczonego z pewnością wymagało wcześniejszego dokładnego przygotowania, precyzyjnej analizy w oparciu o szereg dokumentów, nie była to więc aktywność krótka, jednorazowa, pozbawiona znaczenia dla procesu leczenia. Przygotowanie i udział w Zgromadzeniu związany był tez ze stresem u ubezpieczonego (udzielenie absolutorium). Zaznaczyć w tym miejscu należy, iż ubezpieczony uzyskał zdolność do pracy dopiero 16 lipca. Po obradach zgromadzenia (i upływie okresu zwolnienia tj. 31.05.2015.) jego stan zdrowia wymagał kolejnego zwolnienia lekarskiego aż do dnia 15 lipca 2015r. W ocenie sądu, wskazane okoliczności oraz wnioski z opinii biegłej z zakresu chorób wewnętrznych, jednoznacznie wskazują na fakt, że udział w obradach w dniu 22 maja 2015r. utrudnił proces leczenia i rekonwalescencję, przez co powrót do zdrowia ubezpieczonego był opóźniony.

Zgodnie z przepisem art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 121) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu . W orzecznictwie dotyczącym problematyki zwrotu nienależnie pobranych świadczeń słusznie przyjmuje się, że organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę.

Jak wykazano, ubezpieczony wykorzystywał zwolnienia lekarskie za okres od 30 kwietnia do 31 maja 2015r. świadomie niezgodnie z jego przeznaczeniem, na skutek tego utracił prawo do zasiłku chorobowego. Kwota 7232,64 zł tytułem zasiłku chorobowego pobrana została nienależnie, ubezpieczony zobowiązany jest więc do jej zwrotu.

Błędne jest jednak stanowisko organu rentowego, który uważa, iż odsetki od nienależnie pobranego świadczenia, w myśl tego przepisu biegną od dnia wypłaty nienależnego świadczenia. W treści tego przepisu zawarte jest bowiem odesłanie do "prawa cywilnego", które to odesłanie wskazuje, że zasady zapłaty nienależnie pobranego świadczenia, jak i zasady ustalania wysokości odsetek regulują ogólne "przepisy prawa cywilnego". W tym miejscu wskazać należy, że art. 359 § 1 k.c. stanowi, iż odsetki od sumy pieniężnej należą się tylko wtedy, gdy to wynika z czynności prawnej albo z ustawy, z orzeczenia sądu lub z decyzji innego właściwego organu. Z kolei zgodnie z art. 481 § 1 k.c. jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia. Jeżeli termin spełnienia świadczenia nie jest oznaczony ani nie wynika z właściwości zobowiązania, świadczenie powinno być spełnione niezwłocznie po wezwaniu dłużnika do wykonania (art. 455 k.c.). (…) na gruncie prawa ubezpieczeń społecznych nie ma podstaw do naliczania odsetek przed stwierdzeniem obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia i wezwaniem do jego zwrotu. (…) w orzecznictwie sądowym akceptowany jest pogląd, iż świadczenia w myśl art. 84 ustawy systemowej i art. 138 ustawy o emeryturach i rentach uważane za nienależne podlegają zwrotowi dopiero wtedy, gdy organ rentowy wyda i doręczy zobowiązanemu do zwrotu tego świadczenia stosowną decyzję administracyjną, a zatem odsetki od takich świadczeń nie powinny być naliczane za okres sprzed doręczenia decyzji (zob. uzasadnienie wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 13 maja 2015 r., III AUa 1370/14, LEX nr 1782008).

Mając na uwadze powyższe ustalenia faktyczne, działając na podstawie przywołanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżoną decyzję poprzez stwierdzenie, że ubezpieczony zobowiązany jest do zwrotu jedynie nienależnie pobranego zasiłku chorobowego w kwocie 7.232,64 zł.

Jak stanowi przepis art. 8. ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014r. poz. 159 z póź. zm) zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni. Z kolei na mocy art. 9 ust. 1. do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej "okresem zasiłkowym", wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2., zgodnie z którym do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Z przesłuchania ubezpieczonego oraz z dokumentacji medycznej wynika, że w okresie przerwy między kolejnymi zwolnieniami lekarskimi ubezpieczony korzystał z porad specjalistycznych, gdyż z badania rezonansem magnetycznym kręgosłupa wynikło podejrzenie onkologiczne, narzekał na złe samopoczucie ale nie był w tym okresie niezdolny do pracy, co potwierdza orzeczenie lekarza medycyny pracy dopuszczające go do pracy od 16.07.2015 r.

Ubezpieczony przebywał na zwolnieniu lekarskim od 15 stycznia do 15 lipca 2015r., przez 182 dni, wyczerpując tym samym okres zasiłkowy. Kolejna niezdolność do pracy (od 16 września 2015 roku) spowodowana była tą samą chorobą. Potwierdziła to opinia biegłej. Wskazać należy, że przerwa między orzeczonymi okresami niezdolności do pracy wyniosła 62 dni.. Kierując się wykładnią językową powołanego przepisu wnioskuje się, że warunkiem zaliczenia okresów poprzedniej niezdolności do pracy spowodowanych tą sama chorobą do jednego okresu zasiłkowego jest przerwa nieprzekraczająca 60 dni. W tej sytuacji, z uwzględnieniem faktu, iż w okresie od 16 lipca do 15 września 2015r. ubezpieczony był zdolny do pracy, okresy niezdolności do pracy od 15 stycznia do 15 lipca 2015r. nie wliczają się do jednego okresu zasiłkowego.

Mając na uwadze powyższe ustalenia faktyczne, działając na podstawie przywołanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżone decyzje poprzez stwierdzenie otwarcia nowego okresu zasiłkowego z tytułu orzeczonej niezdolności do pracy od dnia 16 września 2015 r. i przyznanie ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 16 września do 11 października 2015r a także za okres od 12 października 2015r. do 9 listopada 2015r.

O kosztach zastępstwa procesowego stron orzeczono na mocy art. 98 k.p.c., zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik sprawy oraz na podstawie § 12 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokatów oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez adwokata ustanowionego z urzędu, w brzmieniu obowiązującym w dacie wszczęcia postępowania w zakresie zmienionych decyzji. Ubezpieczony wygrał spór w zakresie dwóch decyzji wobec czego uprawniony jest do żądania od organu rentowego zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 360 zł (2x 180 zł).