Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 23 listopada 2016 r.

Sąd Rejonowy we Włocławku Wydział I Cywilny w składzie:

Przewodniczący: SSR Agnieszka Orlik-Seligowska

Protokolant: sekr. Katarzyna Rydzik

po rozpoznaniu w dniu 9 listopada 2016 r. we Włocławku

na rozprawie sprawy

z powództwa D. P.

przeciwko MetLife Towarzystwu (...) S.A. w W.

o zapłatę

1.  oddala powództwo;

2.  nie obciąża powoda zwrotem kosztów procesu należnych pozwanemu;

3.  obciąża Skarb Państwa nieuiszczonymi wydatkami.

Sygn. akt I C 450/15

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 13 sierpnia 2014 r. powód D. P. wniósł o zasądzenie od pozwanego MetLife Towarzystwa (...) S.A. w W. (pierwotnie A. L. Pierwszego Amerykańsko- (...) Towarzystwa (...) na (...) S.A. w W.) kwoty 15.044,42 zł tytułem odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia nr (...) w związku z trwałym inwalidztwem ubezpieczonego oraz o zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego.

W uzasadnieniu pozwu zostało podniesione, iż w dniu 24 sierpnia 2010 r. ojciec powoda Z. P. zawarł z pozwanym umowę ubezpieczenia syna D. P. o nr (...). Umowa obejmowała ubezpieczenie podstawowe tj. indywidualne ubezpieczenie na życie oraz ubezpieczenie dodatkowe na wypadek śmierci, trwałego inwalidztwa oraz groźnej choroby. Ubezpieczenie obowiązywało od dnia 24.08.2010 r. W dniu 3 czerwca 2013r. w trakcie zajęć wychowania fizycznego w Zespole Szkół Budowlanych we W. powód doznał kontuzji kolana lewej nogi. W trakcie zdarzenia doszło do zerwania więzadła krzyżowego. W dniu 6 czerwca 2014 r. powodowi wykonano rezonans magnetyczny kolana, podczas którego stwierdzono, że powód doznał rozerwania więzadła krzyżowego oraz stłuczenia i obrzęku szpiku kostnego kłykcia bocznego kości udowej. W związku z powyższym został skierowany na operację artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego stawu kolanowego lewego z użyciem przeszczepu (...) oraz śrub interferencyjnych. Rekonstrukcję przeprowadzono w dniu 27 sierpnia 2013 r. w Szpitalu (...) w B.. Zgodnie z zaleceniami medycznymi powód podejmował dalszą rehabilitacje oraz zalecony proces leczenia. Przyjmował przepisane leki oraz uczęszczał na zabiegi rehabilitacyjne pola magnetycznego, zabiegi laserem, krioterapię, elektrostymulację jak również ćwiczenia usprawniające pracę stawu kolanowego. Pomimo podjętych działań u powoda stwierdzono przewlekłą niestabilność kolana lewego.

W uzasadnieniu pozwu wskazano, że powód zgłosił zaistniałe zdarzenie pozwanemu, który po przeprowadzeniu postępowania wypłacił powodowi 3% sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej (...) na wypadek trwałego inwalidztwa dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku w kwocie 1955,58 zł oraz z tytułu umowy dodatkowej (...) na wypadek inwalidztwa NW w kwocie 3000 zł. Zatem łączny wymiar przyznanego świadczenia wyniósł 4.955,58 zł. Tymczasem powód był ubezpieczony na wypadek trwałego inwalidztwa na kwotę 100 000 zł. Natomiast tabela świadczeń stanowiąca załącznik do umowy dodatkowej ubezpieczenia na wypadek śmierci lub trwałego inwalidztwa przewiduje, że ubezpieczonemu przysługuje świadczenie w wysokości 20% sumy ubezpieczenia, w przypadku usztywnienia stawu kolanowego. Dlatego też jak wskazał powód kwota dochodzona w niniejszym pozwie stanowi różnicę pomiędzy wysokością należnego świadczenia z tego tytułu tj. kwotą 20.000 zł a wypłaconym świadczeniem w wysokości 4.955,58 zł na wypadek zaistniałego zdarzenia w postaci trwałego inwalidztwa ubezpieczonego, a kwotą która została wypłacona powodowi. Powód zaznaczył, że w art. 1 pkt 2 owu definiuje pojęcie częściowego i trwałego inwalidztwa jako stan: uszkodzenia ciała ubezpieczonego polegający na fizycznej, nieodwracalnej funkcji narządu lub kończyny Z uwagi na powyższe, w ocenie powoda w niniejszej sprawie zaktualizowały się przesłanki otrzymania przez powoda świadczenia z tego tytułu albowiem powód doznał trwałego nieodwracalnego uszczerbku na zdrowiu związanego z uszkodzeniem więzadła krzyżowego stawu kolanowego, które skutkuje bólem, ograniczeniem swobody poruszania oraz stałą niestabilnością kolana. Powstałe schorzenia znacznie ograniczają normalne funkcjonowanie i jego możliwości zarobkowe.

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Uzasadniając swoje stanowisko zaprzeczył wszelkim twierdzeniom powoda z wyjątkiem wyraźnie przyznanych i zakwestionował obowiązek wypłaty świadczenia z tytułu zdarzenia ubezpieczeniowego w oparciu o treść umowy ubezpieczenia. Zakwestionował powództwo co do zasady jak i co do wysokości. Wskazał, że zgodnie art. 1 owu częściowe i trwałe inwalidztwo to uszkodzenie ciała ubezpieczonego polegające na fizycznej, nieodwracalnej utracie funkcji narządu lub kończyny. Zgodnie z treścią art. 4 ust. 3 (Częściowe i trwałe inwalidztwo wskutek nieszczęśliwego wypadku) TU wypłaci ubezpieczonemu z tytułu umowy dodatkowej wyrażoną w tabeli świadczeń w procentach część sumy ubezpieczenia wypadek trwałego inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku wskazanej w Szczegółowej umowie ubezpieczenia, jeżeli:

a)  ubezpieczony odniósł fizyczne obrażenia ciała wskutek nieszczęśliwego wypadku i,

b)  choćby jedno z wymienionych w tabeli świadczeń uszkodzeń ciała powodujących częściowe i trwałe inwalidztwo ubezpieczonego stwierdzone zostało w ciągu 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku i,

c)  bezpośrednią i wyłączną przyczyną częściowego i trwałego inwalidztwa były wspominane wyżej fizyczne obrażenia ciała i,

d)  w świetle aktualnej wiedzy medycznej częściowe i trwałe inwalidztwo nie rokuje poprawy.

Zgodnie z kolei z art. 5 ust. 4 jeżeli częściowe i trwałe inwalidztwo jest spowodowane uszkodzeniem ciała niewymienionym w tabeli świadczeń, ocena stopnia inwalidztwa zostanie dokonana w oparciu o „Tabelę Norm oceny procentowej trwałego i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku” stanowiącą integralną część umowy dodatkowej. Zgodnie z art. 5 ust. 5 świadczenie zostanie wypłacone po okresie pełnej rekonwalescencji i potwierdzeniu trwałego charakteru inwalidztwa.

Pozwany nadto wskazywał, że powód dochodzi w przedmiotowym procesie roszczenia w wysokości 17 % sumy ubezpieczenia z tytułu rzekomego usztywnienia stawu kolanowego. Roszczenie to w ocenie pozwanego nie znajduje uzasadnienia w dokumentacji załączonej do pozwu ani w regulacjach umownych. Pozwany stwierdził, że powód pismem z dnia 2 października 2013 r. wnioskiem sporządzonym na formularzu zgłosił mu roszczenie z tytułu inwalidztwa powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku z dnia 3 czerwca 2013 r. Jako okoliczności zdarzenia wskazał, iż do urazu doszło w czasie zajęć w-f w (...) we W.. Wskutek urazu powód doznał zerwania więzadła krzyżowego kolana lewej nogi. Do wniosku załączył dokumentację ze Szpitala (...) w B., badanie RM, Historie zdrowia i choroby (...) we W., wynik konsultacji ortopedycznej z 3.06.2013 r. ze Szpitala we W., zaświadczenie z Zespołu Szkół Budowlanych o urazie odniesionym w trakcie zajęć w-f. Pismem z dnia 11.10.2013 r. pozwany poinformował powoda o wszczęciu postępowania roszczeniowego, zaś pismem z dnia 16.10.2013 r. o odroczeniu sprawy roszczenia powoda do stycznia 2014 r. wskazując, że ze względu na charakter doznanego urazu nie można obecnie ocenić, czy jego następstwa są trwałe, gdyż ocena ta uzależniona jest od zakończenia leczenia, rehabilitacji i rekonwalescencji. Następnie pismem z dnia 14.01.2014 r. pozwany poinformował powoda o skierowaniu go na konsultację ortopedyczną, w wyniku której pozwany ustalił, że u powoda brak jest jakiegokolwiek deficytu zgięcia kolana, oba kolana posiadają zakres zgięcia 0-140 ⁰, nie stwierdzono również zaników mięśniowych na wysokości ½ uda i ½ łydki (za wyjątkiem 1 cm, który mieści się w granicy błędu pomiarowego). Lekarz konsultant stwierdził jedynie, że kolano powoda posiada niewielkie cechy niestabilności jednopłaszczyznowej w zakresie tzw. szuflady przedniej. Wskazał, że rehabilitacja nie została zakończone i istnieje możliwość poprawy stanu zdrowia wskutek dalszej rehabilitacji. Pozwany wyjaśnił, że ustalenie stopnia inwalidztwa odbywa się w oparciu o Tabelę norm oceny procentowej trwałego i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku, stanowiącą załącznik do owu. Nie ma więc charakteru uznaniowego, lecz jest wymierne i uzależnione od pomiarów ruchomości stawu kolanowego, porównania grubości kończyn z uwagi na możliwe zaniki mięśni, dokonywane w obwodach łydki i uda, siły mięśniowej oraz testów stabilności we wszystkich płaszczyznach. Tak dokonane pomiary łatwo jest przełożyć na punkty ww. Tabeli. W oparciu o otrzymane wyniki konsultacji oraz o dokumentację uzyskaną z Zakładu Medycznego (...) Sp. z o.o. we W. pozwany ustalił, że powód ma niewielką niestabilność jednopłaszczyznowa I ⁰ bez zmian wtórnych w postaci zaników mięśniowych lub zmniejszenia siły mięśniowej. Z tego tytułu postanowił w oparciu o pkt 135 a ww. Tabeli przyznać świadczenie w wysokości 3 % sumy ubezpieczenia, o czym pismem z dnia 5 lutego 2014 r. powiadomił powoda. Jak wynika z pisma pozwany z tytułu umowy dodatkowej (...) na wypadek trwałego inwalidztwa dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku przyznał powodowi kwotę 1.955,58zł, zaś z tytułu umowy dodatkowej Ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa NW kwotę 3000 zł. Ponadto w dniu 28 sierpnia 2014 r. pozwany w związku z wygaśnięciem umowy dodatkowej (...) na wypadek trwałego inwalidztwa dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacił dodatkowe świadczenie w wysokości 1955,58 zł. Tak więc powód otrzymał od pozwanego łącznie kwotę 6.911,16 zł, nie zaś jak twierdzi w pozwie 4.955,58 zł Powód do chwili wytoczenia powództwa nie kwestionował decyzji TU i nie odwoływał się od jego decyzji ani nie kierował żadnych wezwań pod jego adresem. Przyjąć więc należy, że ustalony w oparciu o dokumentację medyczną stopień inwalidztwa został przez niego uznany za prawidłowy. Zmiana stanowiska ogranicza się do stwierdzenia że tabela świadczeń stanowiąca załącznik do umowy dodatkowej przewiduje, że ubezpieczonemu przysługuje świadczenie w wysokości 20% sumy ubezpieczenia w przypadku usztywnienia stawu kolanowego. Pełnomocnik powoda stwierdza, że zaktualizowały się przesłanki otrzymania świadczenia z powyższego tytułu tj. ból, ograniczenie swobody poruszania się oraz stała niestabilność kolana. Pozwany stwierdził, że dokumentacja medyczna załączona do pozwu nie wskazuje, iż stan zdrowia powoda uległ pogorszeniu, w szczególności, aby doszło do całkowitego usztywnienia stawu kolanowego. Fakt, że nastąpiło niewielkie pogorszenie stabilności kolana został stwierdzony przez lekarza konsultanta TU, które wypłaciło już świadczenie z tego tytułu. Wskazując na treść art. 6 kc pozwany stwierdził, że nie uchyla się od odpowiedzialności w zakresie gwarantowanym umową jednak roszczenie powoda nie znajduje poparcia ani w dokumentacji medycznej ani w regulacjach umownych, zaś powód nie przestawił dowodów na poparcie żądania zarówno co do zasady jak i co do wysokości. Zgodnie z postanowieniami umowy świadczenie przysługuje wyłącznie z tytułu trwałego częściowego inwalidztwa, które zgodnie z aktualną wiedzą nie rokuje poprawy, zaś bez znaczenia dla odpowiedzialności pozwanego jest zakres doznanych cierpień i uszkodzeń ciała z chwili nieszczęśliwego wypadku. Podstawą wypłaty jest wyłącznie trwałe częściowe inwalidztwo, które stwierdzone zostało w oparciu o badania fizykalne przeprowadzone po zakończeniu leczenia i pełnej rehabilitacji. Pozwany podkreślił, że wyłączną podstawą ustalenia jego odpowiedzialności są regulacje umowne oraz Tabela norm oceny procentowej trwałego i częściowego uszczerbku na zdrowiu, stanowiąca załącznik do umowy, nie zaś regulacje dotyczące wypadków przy pracy oraz tzw. Tabela wypadkowa stosowana w orzecznictwie ZUS. Stąd brak jest podstaw do uznania, że roszczenie powoda jest uzasadnione.

Sąd ustalił, co następuje:

W dniu 24 sierpnia 2010 r. ojciec powoda Z. P. zawarł z pozwanym MetLife Towarzystwem (...) S.A. w W. (pierwotnie A. L. Pierwsze Amerykańsko- (...) Towarzystwa (...) na (...) S.A. w W.) umowę ubezpieczenia 17-letniego wówczas syna D. P. o nr (...). Umowa obejmowała ubezpieczenie podstawowe tj. indywidualne ubezpieczenie na życie oraz ubezpieczenie dodatkowe na wypadek śmierci, trwałego inwalidztwa oraz groźnej choroby. Ubezpieczenie obowiązywało od dnia 24.08.2010 r.

(dowód: okoliczności bezsporne, a nadto szczegółowa umowa ubezpieczenia – k. 10)

W dniu 3 czerwca 2013r. w trakcie zajęć wychowania fizycznego w czasie gry w piłkę w Zespole Szkół Budowlanych we W. D. P. doznał kontuzji kolana lewej nogi. W trakcie zdarzenia doszło do zerwania więzadła krzyżowego. W dniu 6 czerwca 2014 r. powodowi wykonano rezonans magnetyczny kolana, podczas którego stwierdzono, że powód doznał rozerwania więzadła krzyżowego oraz stłuczenia i obrzęku szpiku kostnego kłykcia bocznego kości udowej. W związku z powyższym został skierowany na operację artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego stawu kolanowego lewego z użyciem przeszczepu (...) oraz śrub interferencyjnych. Rekonstrukcję przeprowadzono w dniu 27 sierpnia 2013 r. w Szpitalu (...) w B.. Zgodnie z zaleceniami medycznymi powód podejmował dalszą rehabilitacje oraz zalecony proces leczenia. Przyjmował przepisane leki oraz uczęszczał na zabiegi rehabilitacyjne pola magnetycznego, zabiegi laserem, krioterapię, elektrostymulację jak również ćwiczenia usprawniające pracę stawu kolanowego. Zaraz po zdarzeniu powód trafił do Szpitala we W.. Po wstępnych badaniach bez zaopatrzenia w gips, ortezę lub kule został skierowany na powtórne badanie za 3 dni. W tym czasie stosował zimne okłady. W czasie ponownego badania przeprowadzono punkcję stawu i stwierdzono obecność krwi w stawie. Nie zastosowano żadnego unieruchomienia. W kolejnym dniu powód miał wykonany rezonans magnetyczny kolana, gdzie rozpoznano zerwanie (...) (więzadło krzyżowe przednie). Nadal nie zastosowano żadnego unieruchomienia kolana, ale zalecono chodzenie o kulach. W dniu 27.08.2013 r. wykonano artroskopię operacyjną kolana z zastosowaniem fragmentów tkanki z więzadła właściwego rzepki w rekonstrukcji zerwanego więzadła krzyżowego przedniego. Powód 7 dni leżał w szpitalu i był usprawniany. Przez dwa miesiące chodził o kulach unikając dużych przeciążeń. Na kontrolne badania przestał chodzić po styczniu 2014 r. Ten okres od wypadku do zakończenia kontroli związany był z dużym dyskomfortem polegającym na bólu, obrzęku, stresie okołooperacyjnym. Pełny wyprost, klękanie, zeskakiwanie z niewielkiej wysokości a także zmiany pogody odczuwał wówczas jako duży dyskomfort. Bóle odczuwał zwłaszcza po stronie przyśrodkowej kolana. Przy dotykaniu miał poczucie „jakby tam prąd płynął”.

(dowód: okoliczności bezsporne, a nadto zaświadczenie – k. 15, dokumentacja medyczna, zwolnienia lekarskie i paragony – k. 16-21)

Pismem z dnia 2 października 2013 r. wnioskiem sporządzonym na formularzu powód zgłosił pozwanemu roszczenie z tytułu inwalidztwa powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku z dnia 3 czerwca 2013 r. Jako okoliczności zdarzenia wskazał, iż do urazu doszło w czasie zajęć w-f w (...) we W.. Wskutek urazu powód doznał zerwania więzadła krzyżowego kolana lewej nogi. Do wniosku załączył dokumentację ze Szpitala (...) w B., badanie RM, Historię zdrowia i choroby (...) we W., wynik konsultacji ortopedycznej z 3.06.2013 r. ze Szpitala we W., zaświadczenie z Zespołu Szkół Budowlanych o urazie odniesionym w trakcie zajęć w-f. Pismem z dnia 11.10.2013 r. pozwany poinformował powoda o wszczęciu postępowania roszczeniowego, zaś pismem z dnia 16.10.2013 r. o odroczeniu sprawy roszczenia powoda do stycznia 2014 r. wskazując, że ze względu na charakter doznanego urazu nie można obecnie ocenić, czy jego następstwa są trwałe, gdyż ocena ta uzależniona jest od zakończenia leczenia, rehabilitacji i rekonwalescencji. Następnie pismem z dnia 14.01.2014 r. pozwany poinformował powoda o skierowaniu go na konsultację ortopedyczną, w wyniku której pozwany ustalił, że u powoda brak jest jakiegokolwiek deficytu zgięcia kolana, oba kolana posiadają zakres zgięcia 0-140 ⁰, nie stwierdzono również zaników mięśniowych na wysokości ½ uda i ½ łydki (za wyjątkiem 1 cm, który mieści się w granicy błędu pomiarowego). Lekarz konsultant stwierdził jedynie, że kolano powoda posiada niewielkie cechy niestabilności jednopłaszczyznowej w zakresie tzw. szuflady przedniej i ustalił, że rehabilitacja nie została zakończona i istnieje możliwość poprawy stanu zdrowia wskutek dalszej rehabilitacji.

W oparciu o otrzymane wyniki konsultacji oraz o dokumentację uzyskaną z Zakładu Medycznego (...) Sp. z o.o. we W. pozwany ustalił, że powód ma niewielką niestabilność jednopłaszczyznowa I ⁰ bez zmian wtórnych w postaci zaników mięśniowych lub zmniejszenia siły mięśniowej. Z tego tytułu w oparciu o pkt 135a Tabeli norm oceny procentowej trwałego i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku, stanowiącą załącznik do owu przyznał świadczenie w wysokości 3 % sumy ubezpieczenia, o czym pismem z dnia 5 lutego 2014 r. powiadomił powoda.

Pozwany z tytułu umowy dodatkowej (...) na wypadek trwałego inwalidztwa dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku przyznał powodowi kwotę 1.955,58zł, zaś z tytułu umowy dodatkowej Ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa NW kwotę 3000 zł. Ponadto w dniu 28 sierpnia 2014 r. pozwany w związku z wygaśnięciem umowy dodatkowej (...) na wypadek trwałego inwalidztwa dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacił dodatkowe świadczenie w wysokości 1955,58 zł. Tak więc powód otrzymał od pozwanego łącznie kwotę 6.911,16 zł, nie zaś 4.955,58 zł. Powód do chwili wytoczenia powództwa nie kwestionował decyzji TU i nie odwoływał się od jego decyzji ani nie kierował żadnych wezwań pod jego adresem. Suma ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa wynosiła 100 000 zł.

(dowód: okoliczności bezsporne, a nadto pismo – k. 11, karta informacyjna – k. 12, zaświadczenie – k. 13, dokumentacja z RM stawu kolanowego –k. 14)

Tabela świadczeń stanowiąca załącznik do umowy dodatkowej ubezpieczenia na wypadek śmierci lub trwałego inwalidztwa przewiduje, że ubezpieczonemu przysługuje świadczenie w wysokości 20% sumy ubezpieczenia, w przypadku usztywnienia stawu kolanowego.

(dowód: załącznik do umowy dodatkowej – k. 25)

Aktualnie brak jest podstaw do uznania, że istnieją trwałe następstwa wypadku z dnia 3.06.2013 r., gdyż skutki urazu uległy całkowitemu wyleczeniu. Obecne nieznaczne zmiany w postaci nerwiaka (w bliźnie pooperacyjnej jest bolesny nerwiak przy dotyku dający nieprzyjemny objaw ostrego kłucia) nie powodują żadnych ograniczeń funkcjonalnych i mogą być zlikwidowane minimalnym zabiegiem chirurgicznym lub przy pomocy elektrokoagulacji. Minimalny dyskomfort u powoda jest związany z obecnością objawów choroby zwanej chondromalacją (rozmiękanie chrząstki rzepki) obecną w obu stawach kolanowych, która nie ma związku ze zdarzeniem z dnia 3.06.2013 r. i jest schorzeniem samoistnym obustronnie w kolanach. Okres leczenia powoda trwał od wypadku do zakończenia kontroli w styczniu 2014 r. - ok. 7-8 miesięcy. Aktualnie u powoda stwierdzono pełną stabilność kolana, brak objawów łąkotkowych, brak obrzęku i wysięku, brak zaników mięśni uda. Chód ma sprawny, symetryczny, naprzemienny. Zakresy ruchomości kolana są pełne.

(dowód: opinia biegłego sądowego L. G. – k. 212)

Sąd zważył, co następuje:

Na wstępie wskazać należy, iż poza sporem w niniejszej sprawie pozostawało, że w dniu 3 czerwca 2013 r. powód doznał urazu, że w chwili wypadku był objęty ochroną ubezpieczeniową u pozwanego, bezsporna pozostawała również suma ubezpieczenia. Okolicznością bezsporną było także, że pozwany wypłacił powodowi tytułem świadczenia z ubezpieczenia osobowego łącznie kwotę 6.911,16 zł, nie zaś 4.955,58 zł. Ta okoliczność została wyraźnie przyznana przez powoda na rozprawie w dniu 9 listopada 2016 r., co z kolei miałoby wpływ na wysokość przyznanego roszczenia – w przypadku uwzględnienia powództwa albowiem zgodnie z art. 3 owu (k. 22) świadczenie zostanie pomniejszone o kwoty wypłacone wcześniej lub należne – zgodnie z warunkami niniejszej umowy dodatkowej – z tytułu tego samego nieszczęśliwego wypadku.

Należy podkreślić, że z pewnością przedmiotowe ubezpieczenie należy do kategorii ubezpieczeń osobowych i w razie wystąpienia wypadku przysługuje ubezpieczonemu umówiona suma ubezpieczenia (art. 805 § 2 kc, art. 829 kc). (...) osobowe nie mają charakteru odszkodowawczego, natomiast osobie ubezpieczonej przysługuje świadczenie pieniężne w razie wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Wpływ na wysokość świadczenia w związku z nieszczęśliwym wypadkiem (NW) mają wyłącznie: ustalony przez lekarzy orzekających stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz suma ubezpieczenia. Nie mają natomiast dla odpowiedzialności pozwanego, z czego również błędnie skutki prawne wywodziła strona powodowa, żadnego znaczenia: okres leczenia, rehabilitacji, doznana krzywda niemajątkowa, zakres cierpień, rodzaj pracy lub czynności wykonywanych przez ubezpieczonego, pogorszenie sytuacji życiowej powoda, wydatki związane z leczeniem i rehabilitacją, gdyż ubezpieczenie to, co należy podkreślić - nie ma charakteru odszkodowawczego. Pozwany trafnie wyjaśniał, że ustalenie stopnia inwalidztwa odbywa się w oparciu o Tabelę norm oceny procentowej trwałego i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku, stanowiącą załącznik do owu. Nie ma więc charakteru uznaniowego, lecz jest wymierne i uzależnione od pomiarów ruchomości stawu kolanowego, porównania grubości kończyn z uwagi na możliwe zaniki mięśni, dokonywane w obwodach łydki i uda, siły mięśniowej oraz testów stabilności we wszystkich płaszczyznach. Tak dokonane pomiary łatwo jest przełożyć na punkty ww. Tabeli. W umowie ubezpieczenia główne świadczenia stron polegają ze strony ubezpieczyciela na spełnieniu określonego świadczenia, w szczególności przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, ze strony ubezpieczającego – zapłacie składki. Wśród przepisów prawnych kodeksu cywilnego regulujących ubezpieczenia osobowe (dział III tytułu XXVII księgi trzeciej kodeksu cywilnego), umowom ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków został poświęcony tylko przepis art. 829 § 1 pkt 2 k.c., określający jedynie, i to w sposób niewyczerpujący, co może być ich przedmiotem. Zgodnie z treścią art. 4 ust. 3 (Częściowe i trwałe inwalidztwo wskutek nieszczęśliwego wypadku) TU wypłaci ubezpieczonemu z tytułu umowy dodatkowej wyrażoną w tabeli świadczeń w procentach część sumy ubezpieczenia wypadek trwałego inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku wskazanej w Szczegółowej umowie ubezpieczenia, jeżeli:

a)  ubezpieczony odniósł fizyczne obrażenia ciała wskutek nieszczęśliwego wypadku i,

b)  choćby jedno z wymienionych w tabeli świadczeń uszkodzeń ciała powodujących częściowe i trwałe inwalidztwo ubezpieczonego stwierdzone zostało w ciągu 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku i,

c)  bezpośrednią i wyłączną przyczyną częściowego i trwałego inwalidztwa były wspominane wyżej fizyczne obrażenia ciała i,

d)  w świetle aktualnej wiedzy medycznej częściowe i trwałe inwalidztwo nie rokuje poprawy.

Zgodnie z kolei z art. 5 ust. 4 jeżeli częściowe i trwałe inwalidztwo jest spowodowane uszkodzeniem ciała niewymienionym w tabeli świadczeń, ocena stopnia inwalidztwa zostanie dokonana w oparciu o „Tabelę Norm oceny procentowej trwałego i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku” stanowiącą integralną część umowy dodatkowej. Zgodnie z art. 5 ust. 5 świadczenie zostanie wypłacone po okresie pełnej rekonwalescencji i potwierdzeniu trwałego charakteru inwalidztwa. W świetle wskazanych regulacji skoro u powoda nie stwierdzono częściowego trwałego inwalidztwa to jego roszczenie jest nieuzasadnione.

Stan faktyczny niniejszej sprawy Sąd ustalił na podstawie dokumentacji medycznej obrazującej proces leczenia powoda oraz opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii L. G.. Charakter sprawy przesądzał bowiem, że konieczne było pozyskania w niej wiadomości specjalnych. Opinia została wydana przez biegłego po przeprowadzonym badaniu powoda oraz na podstawie dokumentacji medycznej znajdującej się w aktach sprawy. Sąd podzielił wydaną przez biegłego opinię pisemną, gdyż została sporządzona w sposób profesjonalny, jest szczegółowa i kompletna. Biegły przekonywująco wyjaśnił, dlaczego przyjął na kanwie niniejszej sprawy, że u powoda brak jest częściowego i trwałego inwalidztwa tj. w rozumieniu owu uszkodzenia ciała polegającego na fizycznej, nieodwracalnej utracie funkcji narządu lub kończyny. Biegły w sposób fachowy określił, że aktualnie u powoda stwierdzono pełną stabilność kolana, brak objawów łąkotkowych, brak obrzęku i wysięku, brak zaników mięśni uda. Chód ma sprawny, symetryczny, naprzemienny. Zakresy ruchomości kolana są pełne. W związku z tym nieuprawnione było na kanwie niniejszej sprawy dochodzenie roszczenia (ponad już wypłacone) w oparciu o załącznik do umowy dodatkowej (k. 25) przewidujący świadczenie w wysokości 20% sumy ubezpieczenia w przypadku częściowego i trwałego inwalidztwa w postaci usztywnienia stawu kolanowego. Żadnego usztywnienia stawu kolanowego u powoda nie stwierdzono, zaś obecność śrub w nodze, na którą powoływała się pełnomocnik powoda w piśmie z dnia 25.08.2016 r. w przypadku uznania trwałego i częściowego inwalidztwa w rozumieniu definicji owu nie ma żadnego znaczenia. Nie jest to roszczenie o charakterze zadośćuczynienia, lecz stricte roszczenie z ubezpieczenia osobowego. Dlatego też w pełni należało zgodzić się z argumentacją strony pozwanej prezentowaną w toku niniejszego postępowania, której w tym miejscu nie ma potrzeby ponownie przytaczań, czyniąc ją integralną częścią wywodów niniejszego uzasadnienia. Sam fakt wypłaty świadczenia z ubezpieczenia nie przesądza sam w sobie o uznaniu powództwa co do zasady, tym bardziej – co jak podniósł biegły – inna ocena trwałości częściowego inwalidztwa powoda w odniesieniu do pierwszej opinii w sprawie sporządzonej przez biegłego M. S., a co za tym idzie również w odniesieniu do opinii konsultanta w postępowaniu likwidacji szkody, wynika z upływu czasu. Należ nawet podkreślić, że ocena, czy następstwa wypadku są trwałe winna być przeprowadzona po zakończeniu leczenia, rehabilitacji i rekonwalescencji i zdaje się, że na etapie likwidacji szkody decyzja pozwanego była przedwczesna. Aktualnie nawet niewielkie cechy niestabilności jednopłaszczyznowej w zakresie tzw. szuflady przedniej całkowicie ustąpiły i u powoda stwierdzono pełną stabilność kolana. To z kolei rzutuje na ocenę bezzasadności niniejszego powództwa. U powoda aktualnie (a Sąd rozstrzyga zgodnie z art. 316 § 1 kpc biorąc za podstawę stan rzeczy istniejący w chwili zamknięcia rozprawy) nie stwierdzono częściowego i trwałego inwalidztwa (pkt 134-137 Tabeli norm oceny procentowej trwałego i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku – k. 95) ani też usztywnienia stawu kolanowego wskazanego w załączniku do umowy dodatkowej na wypadek śmierci lub trwałego inwalidztwa NW (k. 25). Stwierdzona u powoda chondromalacja dotyczy obu stawów i nie ma związku z doznanym urazem, co mogłoby w myśl pkt 136 ww. Tabeli rzutować na zwiększenia stopnia inwalidztwa (o ile oczywiście zostałoby stwierdzone trwałe i częściowe inwalidztwo).

Na uwzględnienie i moc dowodową nie zasługiwała opinia biegłego M. S. (2) (k. 145-150. Jest ona wewnętrznie sprzeczna. Z jednej strony biegły nie stwierdził u powoda niestabilności stawu kolanowego, a z drugiej przyjął trwały uszczerbek na zdrowiu powoda w wysokości 10% wskazując, że tabela trwałego uszczerbku na zdrowiu wprawdzie nie przewiduje sytuacji „stan po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przy zastąpieniu anatomicznej struktury przeszczepem” i per analogiam posłużył się pośrednio rozporządzeniem (...) z 18.12.2002 r., które w sposób uniwersalny daje możliwość takiej oceny w punkcie 156. Należy podkreślić, że biegły w istocie doszedł do takich samych wniosków jak kolejny biegły wskazując, że u powoda nie występuje nawet minimalne trwałe częściowe inwalidztwo w rozumieniu postanowień umownych, w szczególności owu oraz załącznika w postaci Tabeli norm, a z drugiej bez odniesienia do postanowień umownych ustalił trwały uszczerbek na zdrowiu powoda. Należy zaznaczyć, że umowa, z której powód dochodzi roszczenia jest umową ubezpieczenia na życie, a nie umową odpowiedzialności cywilnej i w pełni należy przyznać rację w tym sporze stronie pozwanej, że zakres świadczonej ochrony nie jest pełny, lecz określony do zdarzeń określonych w umowie. W tym przypadku wyłączną podstawą ustalenia odpowiedzialności pozwanego jest zawarta umowa oraz owu, w także Tabela norm. Ustalenie wartości procentowej częściowego i trwałego inwalidztwa w oparciu inną podstawę jest więc zgodnie z umową niedopuszczalne. Podobnie jak L. G. również biegły M. S. stwierdził, że u powoda występuje pełny zakres ruchomości stawu, nie stwierdził zaników mięśni uda i podudzia lewego, cech niestabilności stawu kolanowego, zaników mięśni i ich osłabienia. Wskazał zaś, że według tabeli norm nie ma punktu opowiadającego uszkodzeniu i stanowi klinicznemu powoda. Zatem ustalony przez biegłego uszczerbek jest dowolny i nie znajduje poparcia w regulacjach umownych. Biegły wskazał, że przy braku upośledzenia funkcji stawu u powoda należy traktować przeszczepione więzadło jako część „nie anatomiczną” i z tego wynikał proponowany przez niego trwały uszczerbek na zdrowiu. Z pewnością należy zgodzić się z biegłym, że odtworzenie ciągłości więzadła krzyżowego przeszczepem jest częścią nieanatomiczną w ciele powoda, niemniej jednak nie może rodzić automatycznej odpowiedzialności po stronie pozwanej. Prawidłowo wykonana operacja zlikwidowała stan, który mógłby doprowadzić do trwałego częściowego inwalidztwa powoda i aktualnie brak jest przesłanek do przyznania powodowi świadczenia w oparciu o zawartą umowę.

Na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego Sąd doszedł do przekonania, iż roszczenie powoda nie jest uzasadnione, co skutkowało oddaleniem powództwa w całości. Mając powyższe na uwadze na postawie art. 805 § 2 kc a contrario, art. 829 kc a contrario orzeczono jak w punkcie pierwszym sentencji wyroku.

Zasadniczo powód w niniejszej sprawie jako przegrywający proces winien być zgodnie z art. 98 kpc obciążony jego kosztami w całości, w tym kosztami zastępstwa procesowego strony pozwanej. Sąd mając jednak na uwadze wiek powoda (23 lata), okoliczności niniejszej sprawy uznał, że w oparciu o przepis art. 102 kpc należało nie obciążać powoda kosztami procesu. Przyznanie przez pozwanego świadczenia na etapie przedsądowym mogło u powoda skutkować przyjęciem, że zasadnie występuje z powództwem kwestionując jedynie wysokość przyznanego świadczenia, zaś sprawa sądowa była jedyną drogą dochodzenia przez niego wyższego świadczenia. Przepis art. 102 kpc wskazuje, że „w przypadkach szczególnie uzasadnionych Sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami”. Przepis art. 102 k.p.c. przewiduje wyjątek od zasady odpowiedzialności strony przegrywającej sprawę, choćby częściowo, za koszty procesu (art. 98 § 1 kpc, art. 100 kpc). Kodeks nie określa bliżej pojęcia „wypadki szczególne”, pozostawiając rozwiązanie tego zagadnienia praktyce sądowej, jednakże brak jakichkolwiek ograniczeń wyliczonych choćby przykładowo wskazuje na intencję ustawodawcy szerokiego pojmowania zakresu tego terminu (vide uzasadnienie postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 28.06.1966 r., I CR 372/65, niepubl.). Ustalenie, czy w sprawie zachodzi „wypadek szczególnie uzasadniony", pozwalający na obniżenie kosztów postępowania, zależy od swobodnej oceny sądu. Ocena ta musi jednakże uwzględniać wszystkie okoliczności sprawy, które mogą mieć wpływ na jej podjęcie (tak Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 11 lutego 2010 r., I CZ 112/09, LEX Nr 564753). Okoliczności te powinny być oceniane przede wszystkim z uwzględnieniem zasad współżycia społecznego (tak Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 14 stycznia 1974 r., LEX Nr 7379). Podobne stanowisko Sądu Najwyższego można odnaleźć w postanowieniu z dnia 26 stycznia 2007 r. (V CSK 292/06, LEX Nr 232807), zgodnie z którym nawet zwolnienie od kosztów sądowych i ustanowienie dla strony adwokata lub radcy prawnego nie zwalnia samo przez się strony od obowiązku zwrotu kosztów przeciwnikowi (dawny art. 121 k.p.c., obecnie art. 108 u.k.s.c.). D. sądu w ocenie sytuacji nie oznacza jednak zupełnej dowolności (tak Sąd Najwyższy w cyt. postanowieniu z dnia 11 lutego 2010 r., I CZ 112/09, LEX Nr 564753), np. sam przez się wiek strony będącej osobą fizyczną nie jest okolicznością stanowiącą „wypadek szczególnie uzasadniony" w rozumieniu art. 102 k.p.c. „Szczególne okoliczności” należy wiązać z konkretnym stanem faktycznym. Powód w chwili zdarzenia był uczniem, aktualnie również jest osobą młodą, niedoświadczoną życiowo i na kanwie niniejszej sprawy, kiedy to powód mógł przypuszczać, że jego roszczenie zostanie uwzględnione przez Sąd (stan po przeszczepie, śruby interferencyjne mocujące przeszczep w kości udowej i piszczelowej) sprzeczne z zasadami współżycia społecznego byłoby w ocenie Sądu obciążanie go kosztami przegranego procesu. Wewnętrzne przekonanie strony poparte namacalnymi uszkodzeniami ciała powinno rzutować in concreto na nie obciążanie jej tymi kosztami. Zwłaszcza, że pomimo, iż u powoda brak jest trwałego częściowego inwalidztwa to jego organizm wskutek przeszczepu ma nieautonomiczne struktury, zaś ocena tego przypadku w dużej mierze zależała od wiadomości specjalnych. Stąd nie obciążono powoda kosztami procesu należnymi wygrywającemu pozwanemu oraz obciążono Skarb Państwa nieuiszczonymi wydatkami.