Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 czerwca 2016 r.

Sąd Rejonowy w Słupsku V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Marzena Hop

Protokolant: Kamila Skorupska

po rozpoznaniu w dniu 9 czerwca 2016 r. w Słupsku

sprawy z odwołania T. K. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z dnia: 16.02.2016 r., znak: (...)

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w S.

o zasiłek chorobowy w związku z wypadkiem

zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonemu T. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 14.12.2015 r. do dnia 01.03.2016 r. z tytułu wypadku przy pracy w wysokości 100 % podstawy wymiaru

Sygn. akt U 95/16

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 16.02.2016r. ZUS Oddział w S. odmówił T. K. prawa do wypłaty zasiłku chorobowego za okres od dnia 14.12.2015r. do dnia 01.03.2016r. z tytułu wypadku przy pracy w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Ubezpieczony T. K. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z dnia 16.02.2016r. podnosząc, że z obowiązujących przepisów wynika, iż zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy Zakład Ubezpieczeń Społecznych O.. w S. wniósł o oddalenie odwołania i zasądzenie kosztów procesu.

Pełnomocnik ZUS zarzucił, że z protokołu powypadkowego wynika iż do wypadku doszło na skutek nieprzestrzegania przez ubezpieczonego przepisów bhp.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

T. K. w dacie wypadku był pracownikiem firmy „(...) w D.”. Został zgłoszony do ubezpieczenia przez pracodawcę od dnia 10.12.2015r.

W dniu 14.12.2015r. przyjechał do pracy na godzinę 6.00. Na polecenie szefa rozcinał na pilarce wzdłużne deski sosnowe o grubości 26 - 30 mm na listwy o szerokości około 15 mm. Prace prowadził przesuwając materiał za pomocą popychacza, który trzymał w prawej ręce, a lewą ręką dopychał deskę. Na lewej dłoni miał gumową rękawicę. Pracował jak co dzień oraz tak jak inni pracownicy. Nie chciał aby doszło do wypadku, nie wie dlaczego do niego doszło, nie chciał zrobić sobie krzywdy. W pewnym momencie lewa ręka ześlizgnęła się pod maszynę, mimo że deska była jeszcze dostatecznie szeroka.

Nikt z pracowników nie widział tego zdarzenia. Pracownik został przeszkolony w zakresie zasad bhp, znał urządzenie, wcześniej na nim pracował.

T. K. ma 43 lata, nie ma zawodu.

Zespół powypadkowy ustalił, że do wypadku doszło z uwagi na niezachowanie należytej ostrożności przez pracownika, nie zastosowanie w odpowiednim momencie pomocy obróbczej. Nie stwierdzono nieprzestrzegania przez pracodawcę przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów bhp. Nie stwierdzono, by wyłączną przyczyną wypadku było naruszenia przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Zespół powypadkowy uznał, że zdarzenie z dnia 14.12.2015r. jest wypadkiem przy pracy.

Zalecił, by pracownikom pracującym przy obsłudze maszyn przypomnieć o konieczności zachowania daleko idącej ostrożności oraz eliminacji zachowań rutynizujących pracę. W wypadku obróbki materiału o zbyt małej szerokości narażającej przy ręcznym podawaniu na zagrożenie urazem zawsze stosować pomoce obróbcze.

W wyniku wypadku doszło do amputacji dalszej nasady paliczka dystalnego kciuka oraz amputacji paliczka podstawowego drugiego palca oraz rany tłuczonej trzeciego palca ręki lewej.

Dowód: dokumentacja powypadkowa - w aktach ZUS,– k.13, karta informacyjna leczenia szpitalnego – w aktach ZUS, zeznania ubezpieczonego złożone na rozprawie dnia 09.06.2016r. - k. 18-19.

Decyzją z dnia 16.02.2016r. 2016r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych O.. w S. odmówił przyznania T. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 14.12.2015r. do 01.03.2016r. z tytułu wypadku przy pracy w wysokości 100% podstawy wymiaru oraz przyznał prawo do zasiłku do zasiłku chorobowego od dnia 11.02.2016r. do 01.03.2016r.

W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że z dokumentacji skarżącego wynika, że nie posiada on wymaganego okresu ubezpieczenia chorobowego, a ponadto nie zachodzą okoliczności uprawniające do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia ubezpieczenia. Nadto uzasadniając decyzję wyjaśnił, że świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują gdy wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślenie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Wypadek z dnia 14.12.2015r., który spowodował niezdolność do pracy, został uznany za wypadek przy pracy- jednak świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, gdyż zachodzą okoliczności z art. 21 ust.1-3 (naruszenie przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia).

bezsporne

Sąd zważył co następuje:

W ocenie Sądu odwołanie ubezpieczonego jest zasadne i zasługuje na uwzględnienie.

Dla rozstrzygnięcia o prawie ubezpieczonego do zasiłku chorobowego w wysokości 100 % podstawy jego wymiaru istotne znaczenie ma ustalenia czy zdarzenie z dnia 14.12.2015r. było wypadkiem przy pracy.

Zgodnie z art. 3.1. Ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673) – zwaną dalej „ustawą wypadkową” - za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą – podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

W ocenie Sądu zdarzenie z dnia 14.12.2015r. w świetle powyżej powołanego przepisu stanowiło wypadek przez pracy. Do zdarzenia doszło w trakcie świadczenia przez skarżącego pracy, miało charakter nagły, spowodowane było ześlizgnięciem dłoni skarżącego z deski którą dopychał w trakcie cięcia materiału na pilarce, w wyniku zdarzenia doszło do urazu.

Nadto organ rentowy nie kwestionował takiego charakteru zdarzenia. W zaskarżonej decyzji powołał się na treść art. 4 ust 1 pkt 1 i ust 2 i 3 ustawy z dnia z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zgodnie z którym

1. Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego:

1)po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu;

2)po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.

2. Do okresów ubezpieczenia chorobowego, o których mowa w ust. 1, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

3. Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje:

1)absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych;

2)jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;

3)ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego;

4)posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Na podstawie powołanego powyżej przepisu organ rentowy wywiódł, że skarżący nie ma wymaganego okresu ubezpieczenia oraz że nie zachodzą okoliczności do przyznania pokrzywdzonemu prawa do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia ubezpieczenia (bez okresu wyczekiwania).

W ocenie Sądu nie sposób zgodzić się z argumentacją organu rentowego.

Zgodnie z art 8. Ustawy z dnia 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu.

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.

Zatem ubezpieczonemu co do zasady przysługuje prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego.

Organ rentowy odmówił ubezpieczonemu tego prawa powołując się również na art. 21 ust. 1-3 ustawy wypadkowej i zarzucając że zachodzą okoliczności wymienione w tym przepisie.

Zgodnie z art. 21 ust. 1 Ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U.2009.167.1322) – zwanej dalej Ustawą wypadkową - świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, gdy wyłączną przyczyną wypadku, było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Wyrażenie „rażące niedbalstwo” nie zostało jednak zdefiniowane w ustawie. Prawo ubezpieczeń społecznych nie ma również własnego pojęcia winy. Nie definiuje też takich pojęć jak umyślność, lekkomyślność, niedbalstwo. W związku z tym dla wyjaśnienia ich znaczenia należy się odwołać do terminologii prawa karnego.

Według art. 9 § 1 k.k. czyn zabroniony popełniony jest umyślnie, jeżeli sprawca ma zamiar jego popełnienia, to jest chce go popełnić albo przewidując możliwość jego popełnienia, na to się godzi. W myśl natomiast art. 9 § 2 k.k. czyn zabroniony popełniony jest nieumyślnie, jeżeli sprawca nie mając zamiaru jego popełnienia, popełnia go jednak na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, mimo że możliwość popełnienia tego czynu przewidywał albo mógł przewidzieć. Jak nietrudno zauważyć, różnica między umyślnością i nieumyślnością wynika z istnienia lub braku zamiaru sprawcy popełnienia czynu zabronionego. W pojęciu winy umyślnej zawarty jest zawsze zamiar popełnienia czynu, a więc element świadomości sprawcy, a ponadto element jego woli skierowanej na popełnienie tego czynu („chce popełnić”) lub chociażby godzenia się na jego popełnienie - przy jednoczesnym przewidywaniu możliwości tego popełnienia. Istota nieumyślności polega zaś na braku zamiaru popełnienia czynu, lecz mimo to na jego popełnieniu wskutek niezachowania należytej ostrożności wymaganej w danych okolicznościach. Przepis art. 21 ust. 1 Ustawy wypadkowej przewiduje utratę prawa do świadczeń nie tylko w razie „umyślnego” naruszenia przez pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, ale także w razie ich naruszenia spowodowanego „wskutek rażącego niedbalstwa”.

W orzecznictwie sądowym przyjmuje się w sposób zgodny, że rażące niedbalstwo jest zachowaniem graniczącym z umyślnością, a zarazem takim, które daje podstawę do „szczególnie negatywnej oceny postępowania” pracownika. Powyższe rozumienie tego pojęcia zapoczątkował Trybunał Ubezpieczeń Społecznych, który w wyroku z dnia 20 listopada 1973 r., III TO 84/73 (Praca i Zabezpieczenie Społeczne 1975/1 str. 74), wyjaśnił, że niedbalstwo pracownika jako wyłączna przyczyna wypadku przy pracy zwalnia zakład pracy od odpowiedzialności tylko wtedy, jeżeli miało charakter rażący, „a więc graniczyło z umyślnością”. Stanowisko Sądu Najwyższego w tej mierze, ukształtowało się pod wpływem wyroku z dnia 6 sierpnia 1976 r. III PRN 19/76 (OSNCP 1977/3 poz. 55). Przyjęto w nim, że przez działanie z rażącym niedbalstwem należy rozumieć między innymi sytuacje, w których poszkodowany pracownik zdaje sobie sprawę z grożącego mu niebezpieczeństwa, gdyż zwykle ono występuje w danych okolicznościach faktycznych, tak, że każdy człowiek o przeciętnej przezorności ocenia je jako ewidentne - a mimo to, z naruszeniem przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, naraża się na to niebezpieczeństwo, ignorując następstwa własnego zachowania się. Rozważania powyższe - w pełni podzielane przez obecny skład - zawiera wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 listopada 1999 r., II UKN 221/99 (OSNAPiUS 2001/6 poz. 205).

Reasumując, rażące niedbalstwo jest postacią winy nieumyślnej, zawierającą – w odróżnieniu od zwykłego niedbalstwa – element świadomie nieprawidłowego wykonywania czynności grożącej niebezpieczeństwem przy jednoczesnym lekceważeniu następstw takiego postępowania. Łączy się z tym tak zwany element staranności. Naruszenie tego obowiązku może wywołać pewne skutki określone na przykład w przepisie prawnym lub wynikające z danej sytuacji faktycznej. Rażące niedbalstwo charakteryzuje się takim zachowaniem poszkodowanego, które w sposób jaskrawy odbiega od norm bezpiecznego postępowania i świadczy o całkowitym zlekceważeniu przepisów o ochronie zdrowia.

Regulacja ta zawiera więc okoliczności wyłączające prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego i oznacza, że w razie ich zaistnienia świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują.

Przez przepisy dotyczące „ochrony życia i zdrowia” rozumie się wszelkie instrukcje, ustanowione lub przyjęte zasady określające prawidłowy i bezpieczny sposób obsługi urządzeń, a także przepisy o bezpieczeństwie i higienie pracy i o bezpieczeństwie w ruchu drogowym.

Wszystkie te przesłanki: wyłączność przyczyny, umyślne lub rażące niedbalstwo w naruszeniu przez ubezpieczonego podanych wyżej przepisów muszą być spełnione łącznie.

Winę umyślną lub rażące niedbalstwo pracownika poszkodowanego w wypadku przy pracy należy udowodnić, bowiem samo wykazanie nieprzestrzegania przepisów bhp jest niewystarczające ( zob. wyrok SN z 23.11.2004r., II UK 30/04).

Ciężar dowodu w wykazaniu tych przesłanek spoczywa na organie rentowym. Oznacza to, że nie jest wystarczające udowodnienie przez organ rentowy, iż ubezpieczony zaniedbał przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia. Organ rentowy musi ponadto udowodnić, że zaniedbanie to miało charakter rażący lub nastąpiło umyślnie oraz, że takie zachowanie ubezpieczonego było wyłączną przyczyną wypadku.

Przy braku udowodnienia łącznego wystąpienia tych elementów ubezpieczony nie może być pozbawiony świadczeń przewidzianych ustawą wypadkową (wyrok SN z dnia 5 maja 1998r., II UKN 29/98, OSNAPiUS 1999/8/288).

W realiach niniejszej sprawy ZUS nie wskazał żadnych okoliczności na podstawie których doszedł do przedstawionego w uzasadnieniu decyzji przekonania. Nie wskazał naruszenia jakich przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia dopuścił się ubezpieczony oraz jakim zachowaniem, działając umyślnie lub rażąco niedbale. Organ rentowy w ogóle nie wskazał, jakie ustalone fakty przemawiają za przyjęciem takiego ustalenia.

Zwrócić należy uwagę, że Sąd zwracał akta organowi rentowemu celem uzupełnienia dokumentacji. Przedstawiona dokumentacja nie zawiera żadnych dowodów, wskazujących na to że postępowanie w tym zakresie zostało przez organ rentowy przeprowadzone (w tym, po zwrocie akt). Również wbrew twierdzeniom pełnomocnika pozwanego z protokołu powypadkowego nie wynika, że do wypadku doszło wyłącznie wskutek naruszenia przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia.

Zwrócić należy uwagę, że z zasady kontradyktoryjności procesu cywilnego wynika, że na stronach spoczywa powinność powoływania dowodów na poparcie swoich twierdzeń. Bierność w tym zakresie nie zobowiązuje sądów do poszukiwania dowodów z urzędu. Powyższe jasno wynika z art. 3 kpc, który wskazuje że to na stronach spoczywa obowiązek dawania wyjaśnień co do okoliczności sprawy zgodnie z prawdą i przedstawiania dowodów na ich poparcie. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 17 czerwca 2009 roku w sprawie sygn. akt IV CSK 71/09 (LEX nr 737288) przedstawił pogłębione wywody w przedmiocie ciężaru dowodu, z którymi zgodzić się należy, wskazując że kwestia ta może być rozpatrywana w aspekcie procesowym i materialnoprawnym. Aspekt procesowy (formalny) dotyczy obowiązków (powinności) stron procesu cywilnego w zakresie przedstawiania dowodów potrzebnych do rozstrzygnięcia sprawy. Wynika on z treści art. 3 kpc oraz 232 kpc. Aspekt materialnoprawny dotyczy natomiast negatywnych skutków, jakie wiążą się z nieudowodnieniem przez stronę faktów, z których wywodzi ona skutki prawne (art. 6 kpc). Przyjmuje się, że przedstawienie przez stronę dowodu w celu wykazania określonych twierdzeń o faktach, z których wywodzi dla siebie korzystne skutki, jest nie tyle jej prawem czy obowiązkiem procesowym, co ciężarem procesowym, wynikającym i zagwarantowanym przepisami prawa, przede wszystkim w jej własnym interesie. To interes strony nakazuje jej podjąć wszelkie czynności procesowe w celu udowodnienia faktów, z których wywodzi korzystne skutki prawne. Należy przy tym pamiętać, że sąd rozstrzyga sprawę według właściwego prawa materialnego na podstawie koniecznych ustaleń faktycznych uzyskanych dzięki zebranym środkom dowodowym. Na te właśnie ustalenia składają się dowody, które przedstawiają w pierwszej kolejności same strony, zgodnie z brzmieniem art.232 kpc. W postępowaniu w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych kontroli podlega decyzja organu rentowego i ciężar dowodu będzie zależał od rodzaju decyzji. Jeżeli jest to decyzja, w której organ zmienia sytuację prawną ubezpieczonego, to powinien wykazać uzasadniające ją przesłanki faktyczne. W niniejszej sprawie, jak wyżej wskazano organ rentowy na którym w niniejszej sprawie spoczywał ciężar wykazania, że skarżący przy wykonywaniu pracy naruszył przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia, a także że naruszenie tych przepisów było spowodowane jego umyślnym lub zawinionym zachowaniem okoliczności takich nie przedstawił w decyzji, ani nie wykazał w niniejszym postępowaniu.

Z kolei z zeznań ubezpieczonego wynika, że wykonywał pracę jak co dzień, przy cięciu materiału używał popychacza. Nie chciał aby do urazu doszło, nie godził się z taką możliwością, ani nie mógł się spodziewać że do wypadku dojdzie.

Sąd dał wiarę zeznaniom ubezpieczonego które w ocenie Sądu były spontaniczne i szczere. Ubezpieczony wskazywał, że tego dnia miał urodziny i nie chciał ani nie planował „ zrobienia sobie takiego prezentu”. Nadto zeznał, że w zakładzie pracy zdarzyły się wypadki u osób które nie używały popychacza i straciły palce prawej ręki. W tym kontekście można przyjąć w ocenie Sądu, że ubezpieczony miał świadomość niezbędności używania takiego narzędzia pracy, zagrożeń występujących pracy i dlatego też narzędzia tego używał. Osunięcie się lewej ręki - zabezpieczonej rękawicą pod maszynę stanowiło zdarzenie nagłe i niespodziewane będące niezawinionym w sposób umyślny lub rażący wypadkiem.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd uznał, że niniejsze postepowanie nie wykazało naruszenia przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia w sposób umyślny lub wskutek rażącego niedbalstwa. Tym samym nie zostały spełnione przesłanki z art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej, a ubezpieczony nie utracił prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.

Świadczeniami, jakie przysługują w związku z wypadkiem przy pracy w myśl art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy wypadkowej m.in. . są: zasiłek chorobowy - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową oraz świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru. (art. 9 ust. 1).

Mając powyższe na uwadze Sąd zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonemu T. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 14.12.2015r. do dni 01.03.2016r. z tytułu wypadku przy pracy w wysokości 100% podstawy wymiaru.