Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

25 października 2013 r.

Sąd Okręgowy w Elblągu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSO Alicja Romanowska (spr.)

Sędziowie: SSO Grażyna Borzestowska

SSO Renata Żywicka

Protokolant : st. sekr. sądowy Łukasz Szramke

po rozpoznaniu w dniu 25 października 2013 r. w Elblągu

na rozprawie

sprawy z odwołania J. R.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oddział w E.

z dnia 15 marca 2012r, znak: (...)

i z dnia 27 marca 2012r, znak: (...)

o zasiłek chorobowy

na skutek apelacji wniesionej przez pozwanego

od wyroku Sądu Rejonowego w Elblągu

z dnia 5 czerwca 2013 r ., sygn. akt IV U 188/12

zmienia zaskarżony wyrok i poprzedzającą go decyzję z dnia 27 marca 2012r, znak: (...) w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonej J. R. prawo do zasiłku chorobowego do dnia 01 kwietnia 2012r i w pozostałym zakresie oddala odwołanie od powyższej decyzji.

Syg.akt IV Ua 23/13

UZASADNIENIE

Ubezpieczona J. R. wniosła do Sądu Rejonowego w Elblągu odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w E. (zwany dalej też ZUS) z dnia 15 marca 2012 r. znak: (...), na mocy której odmówiono jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 10 marca 2012 r. do dnia 15 marca 2012 r. oraz od decyzji z dnia 27 marca 2013 r. znak: (...), na mocy której odmówiono jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 5 kwietnia 2012 r.

W uzasadnieniu swojego odwołania podała, że decyzja uznająca ją za osobę zdolną do pracy jest dla niej krzywdząca, jej stan zdrowia nie uległ poprawie, a wręcz się pogorszył. Świadczą o tym wyniki z dnia 15 marca 2012 r. oraz badanie kręgosłupa z dnia 27 stycznia 2012 r. Nadal odczuwa bóle w dolnym i środkowym odcinku kręgosłupa, bóle i drętwienie nóg. Stanie i siedzenie również sprawia jej ogromny problem, występują u niej zawrotu głowy i szumy w uszach. Pozostałością po laparoskopii woreczka żółciowego jest także klips, który powoduje dolegliwości.

Leczy się w poradni reumatologicznej z powodu zwyrodnień i stanów zapalnych stawów.Ponadto leczy się w poradni cukrzycowej i oczekuje na zabieg chirurgiczny na przepuklinę pępkową.

W odpowiedziach na odwołanie dotyczących obu zaskarżonych decyzji organ rentowy wniósł o jego oddalenie.

Swe żądanie oparł na argumentacji, zgodnie z którą wskazał, iż zaświadczenie lekarskie o okresowej niezdolności do pracy ubezpieczonej w okresie od dnia 1 marca 2012 r. do dnia 15 marca 2012 r. (ZUS ZLA seria (...)) poddane zostało kontroli lekarza orzecznika ZUS, który orzeczeniem z dnia 9 marca 2012 r. uznał, iż niezdolność do pracy ustała z tym dniem. Wystawione więc zostało zaświadczenie ZUS ZLA/K, a ono stanowiło podstawę do odmowy prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 10 marca 2012 r. do dnia 15 marca 2012 r.

Konsekwencją powyższego było wystąpienie przerwy w okresie niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia. Zatrudnienie ubezpieczonej ustało z dniem 15 października 2011 r. W tej sytuacji okres niezdolności do pracy powstałej od dnia 16 marca 2012 r. do dnia 5 kwietnia 2012 r. nie uprawniał ubezpieczonej do zasiłku chorobowego, gdyż powstał po upływie 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia, czego wymaga treść art. 7 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. Nr 77 poz. 512 z późn. zm.).

Sąd połączył obie sprawy do wspólnego rozpoznania i rozstrzygnięcia

Wyrokiem z dnia 5 czerwca 2013r w sprawie IVU 188/12 Sąd Rejonowy w Elblągu zmienił zaskarżone decyzje w ten sposób,że przyznał ubezpieczonej J. R. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 9 marca 2012r do dnia 5 kwietnia 2012r

Rozstrzygnięcie oparto o następujące ustalenia i rozważania:.

Ubezpieczona J. R. podlegała ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu zatrudnienia do dnia 15 października 2011 r. Z tym dniem jej stosunek pracy uległ rozwiązaniu. Od dnia 16 października 2011 r. stała się osobą niezdolną do pracy.Jej niezdolność do pracy trwała nieprzerwanie do dnia 5 kwietnia 2012 r. i była spowodowana reumatycznym zapaleniem stawów, zwłaszcza obu rąk w stawach międzypaliczkowych, paliczkowo śródręcznych z dotkliwymi dolegliwościami bólowymi, a także ze względu na leczenie dwupoziomowej przepukliny jąder miażdżystych z rwą kulszową prawostronną.

W ocenie Sądu Rejonowego odwołanie ubezpieczonej zasługiwało na uwzględnienie w sposób skutkujący zmianą obu zaskarżonych decyzji.

Sąd I instancji wskazał, że w odniesieniu do decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w E. z dnia 27 marca 2013 r. znak: (...) organ rentowy nie kwestionował niezdolności do pracy ubezpieczonej w okresie od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 5 kwietnia 2012 r. Odmowę prawa do świadczenia za ten okres wywodził z podstaw o charakterze materialno prawnym, mających oparcie w treści art. 7 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. Nr 77 poz. 512 z późn. zm.) - zwanej dalej ustawą zasiłkową. Zdaniem organu rentowego wystąpienie przerwy w okresie niezdolności do pracy ubezpieczonej, powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia, w związku z ustaniem jej zatrudnienia, co było skutkiem orzeczenia lekarza orzecznika z dnia 9 marca 2012 r., powoduje, że okres niekwestionowanej niezdolności do pracy od dnia 12 marca 2012 r. nie jest objęty ochroną gwarancyjną wynikającą z treści powołanego przepisu, gdyż nie jest to już niezdolność do pracy powstała w terminie 14 dni od ustania ubezpieczenia chorobowego.

Kluczową dla rozstrzygnięcia okolicznością, było ustalenie, czy po dniu 15 października 2011 r., a zwłaszcza w okresie od dnia 9 marca 2012 r. - 12 marca 2012 r., ubezpieczona J. R. odzyskała zdolność do pracy, czy wystąpiła w tym okresie jakakolwiek przerwa ciągłości tej niezdolności do pracy.

Wynika to z tego, że generalnie zasiłek chorobowy przysługuje w okresie trwania ubezpieczenia chorobowego. W odniesieniu do pracowników owo ubezpieczenie istnieje w trakcie trwania tytułu ubezpieczenia, którym w tym wypadku jest umowa o pracę. Wynika to wprost z treści art. 6 ust.1 ustawy zasiłkowej, w myśl którego zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zgodnie zaś z treścią art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205 poz. 1585 z późn. zm.) - zwanej dalej ustawą systemową, obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu podlegają osoby fizyczne - pracownicy - od dnia nawiązania stosunku pracy do dnia ustania tego stosunku.

Stosunek pracy pracowników jest dla nich wspomnianym we wcześniejszej części uzasadnienia, tytułem ubezpieczenia, co wynika wprost z treści art. 3 pkt 1 ustawy zasiłkowej.

Ustawa zasiłkowa wprowadza jednak także rozwiązanie prawne, które umożliwia ubezpieczonemu nabycie prawa do zasiłku chorobowego także w sytuacji, gdy stanie się niezdolny do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia. Spełnione jednak do tego muszą być pewne warunki.

Zgodnie z treścią art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej, zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego.

W niniejszej sprawie z taką sytuacją miała do czynienia ubezpieczona, gdyż stała się niezdolna do pracy następnego dnia po ustaniu jej stosunku pracy, a więc w ciągu terminu, o którym mowa w art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej, a ponadto jej niezdolność do pracy trwała nieprzerwanie co najmniej 30 dni, a nawet ten okres przekroczyła.

Z tego punktu widzenia kluczowe dla oceny prawa do zasiłku chorobowego zarówno w okresie od dnia 9 marca 2012 r. do dnia 11 marca 2012 r., jak i od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 5 kwietnia 2012 r., było ustalenie, czy ubezpieczona w tym czasie nie odzyskała zdolności do pracy.

Z uwagi na to, że dla wyjaśnienia tej okoliczności faktycznej konieczne było posiadanie wiedzy specjalistycznej z zakresu medycyny, a konkretnie reumatologii oraz neurochirurgii, Sąd Rejonowy dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych tych specjalizacji: reumatologa A. S. oraz neurochirurga B. I..

Po przeprowadzonych badaniach ubezpieczonej oraz analizie dokumentacji medycznej biegli wydali swe opinie stwierdzając zgodnie, że ubezpieczona J. R. była osobą niezdolną do pracy w okresie od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 5 kwietnia 2012 r. Oboje biegli odwołali się do dokumentacji medycznej znajdującej się w aktach sprawy. Biegła A. S. nie zajęła stanowiska w zakresie okresu od dnia 9-11 marca 2012 r. z uwagi na to, że jej zdaniem brak jest w aktach właściwej do tego dokumentacji, w tym także orzeczenia lekarza orzecznika ZUS.

Należy jednak zaznaczyć, że w sposób precyzyjny i konkretny, także w odniesieniu do tego okresu na temat niezdolności do pracy ubezpieczonej wypowiedział się w swej opinii biegły neurochirurg, stwierdzając, także po analizie dokumentacji medycznej, że wpisy, które znalazły się w niej w okresie spornym, przypadającym po dniu 11 marca 2012 r., w jego ocenie potwierdzają istnienie znacznych dolegliwości wynikających z zapalenia reumatologicznego stawów, zwłaszcza rąk, jak i rwy kulszowej, które to schorzenia leczone są już od wielu lat, co ma odniesienie w tej dokumentacji. Powyższe zdaniem biegłego świadczy o tym, że także w okresie od dnia 9 marca 2012 r. do dnia 11 marca 2012 r. ubezpieczona była osobą niezdolną do pracy.

W ocenie Sądu Rejonowego opinia biegłych była rzetelna, logiczna i uwarunkowana nie tylko złożoną do akt sprawy dokumentacją medyczną, ale także retrospektywną oceną rozwoju schorzeń ubezpieczonej oraz zgłaszanych przez nią dolegliwości w późniejszym okresie czasu, które obiektywizowały manifestowane przez niego dysfunkcje.

Biegły neurochirurg podkreślał, że ubezpieczona leczy się na swe schorzenia od dłuższego czasu. Oceniając wnioski przedstawione przez biegłego zwłaszcza w odniesieniu do okresu, na temat którego nie wypowiedziała się biegła reumatolog, stwierdzić należy, że z pewności do rozwoju schorzenia w tym zakresie nie doszło nagle. Dla oceny samego faktu istnienia niezdolności do pracy wystarczająca jest ocena jednego biegłego, którą Sąd Rejonowy przyjmuje do swych ustaleń faktycznych. Sąd I instancji wskazał,że opinie te ze sobą nie konkurują, a w zasadzie są ze sobą zbieżne. Wydane zostały przez biegłych dwóch specjalności medycznych, każdy więc wypowiadał się w ramach swej specjalizacji, uwzględniając także schorzenia towarzyszące. Opinii biegłej A. S. nie należy odczytywać, jako stwierdzenie braku niezdolności ubezpieczonej w okresie od dnia 9 -11 marca 2012 r., gdyż biegła w tym zakresie nie wypowiedziała się w ogóle, podając uzasadnienie.

Mając jednak do dyspozycji stanowisko innego biegłego, uzupełniające pierwszą z opinii, uwzględniając też ekonomikę postępowania oraz jego sprawność, Sąd Rejonowy uznał, że jest to wystarczające do wydania rozstrzygnięcia końcowego. Sąd I instancji wskazał również na to, że żadna ze stron postępowania nie kwestionowała treści opinii, ani dokumentacji, w tym medycznej załączonej do akt sprawy.

Mając na uwadze powyższe ustalenia, Sąd Rejonowy uznał, że okres niezdolności do pracy ubezpieczonej J. R., trwający od dnia 16 października 2011 r., nie doznał przerwy, ubezpieczona była niezdolna do pracy w okresie poddanym kontroli przez lekarza orzecznika ZUS, a co za tym idzie okresu niezdolności do pracy od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 5 kwietnia 2012 r. nie należy traktować, jako nowego, nie ujętego gwarancją płatności zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia.

Z tych względów Sąd na zasadzie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. Sąd I instancji zmienił obie zaskarżone decyzje, przyznając J. R. prawo do zasiłku chorobowego w spornych okresach.

Apelację od powyższego wyroku złożył pozwany organ rentowy zaskarżając go powyższy wyrok w całości, zarzucając mu naruszenie prawa materialnego, w szczególności art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2012r., Nr 77, poz. 512 t.j.) poprzez przyznanie prawa do zasiłku chorobowego na okres dłuższy niż 182 dni.

Wskazując na powyższe zarzuty organ rentowy wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez ustalenie prawidłowego okresu zasiłkowego. W uzasadnieniu apelacji organ rentowy wskazał, że ubezpieczona była niezdolna do pracy począwszy od dnia 3 października 201 Ir. i pobrała wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy w okresie od 03.10.201 Ir. do 15.10.201 Ir., a następnie zasiłek chorobowy od 16.10.201 Ir. do 09.03.2012r., co stanowiło łącznie 159 dni. W związku z powyższym przysługujący ubezpieczonej zasiłek chorobowy powinien być przyznany na okres nie dłuższy niż do 1 kwietnia 2012r., który to dzień jest 182 dniem trwania niezdolności do pracy.

Na rozprawie w dniu 25.10.2013r pełnomocnik pozwanego doprecyzowała apelację, wskazując, że zaskarża wyrok w części dotyczącej przyznania skarżącej J. R. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 2 kwietnia 2012 do 5 kwietnia 2012r i wniosła o zmianę wyroku w tym zakresie poprzez ustalenie prawidłowego okresu zasiłkowego.

Sąd Okręgowy zważył co następuje:

Apelacja pozwanego jako uzasadniona zasługiwała na uwzględnienie.

W ocenie Sądu Okręgowego , Sąd Rejonowy dopuścił się naruszenia prawa materialnego, tj. art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Zgodnie z art. 8 cyt. ustawy zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni.

Zgodnie z art. 12 ust 1ustawy zasiłkowej zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje prawo do wynagrodzenia. Okresy te wlicza się do okresu zasiłkowego.

Z akt zasiłkowych jednoznacznie wynika,że J. R. w okresie od 3.10.2011r do 15.10.2011r pobierała wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy,a następnie zasiłek chorobowy od 16.10.2011r do 9.03.2012r ,co stanowiło 159 dni .

Rację ma zatem organ rentowy, że ubezpieczonej przysługuje zasiłek jedynie do 1 kwietnia 2012r tj do wyczerpania 182 dni okresu zasiłkowego. W tym miejscu wskazać należy, że organ rentowy, choćby z ostrożności procesowej, nie podnosił w postępowaniu przed Sądem I instancji powyższej okoliczności w sytuacji gdy ubezpieczona przedłożyła zwolnienie lekarskie do 5 kwietnia 2012r. Niemniej jednak Sąd Rejonowy winien był rozważyć wszystkie przesłanki do przyznania prawa do zasiłku chorobowego na cały okres przedłożonego zwolnienia lekarskiego..

Mając powyższe na uwadze Sąd Okręgowy zgodnie z art. 386 par 1 k.p.c. zmienił zaskarżony wyrok i poprzedzającą go decyzję z dnia 27 marca 2012r i stosownie do art. 8 a contrario ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa przyznał ubezpieczonej J. R. prawo do zasiłku chorobowego do 1 kwietnia 2012r , a w pozostałym zakresie stosownie do art. 477 ¹⁴ par 1 k.p.c oddalił odwołanie od powyższej decyzji .